Høj kvalitet skal redde sygehusene gennem økonomisk smalhals

I årevis har sygehusenes styrende folk haft blikket stift rettet mod aktiviteten - ventelisterne skal kortes ned og flere og flere patienter opereres, helst for nogenlunde de samme ressurser. Den økonomiske afregning med sygehusene er baseret på, hvor meget afdelingerne producerer - altså hvor mange patienter og behandlinger de kan notere sig for. Læger og for så vidt også deres arbejdsgivere, regionerne, har været godt trætte af denne fokus på produktion. Hvorfor ikke se på kvalitet frem for kvantitet, har spørgsmålet lydt i snart mange år.

Nu er forandringens vinde ved at blæse op. I hvert fald har udsigten til økonomisk smalhals fået regionerne til at omfavne kvalitet som en besparelsesøvelse. Regionernes columbusæg i forhold til Finansministeriets krav om opbremsning i væksten er at koble kvalitet med økonomi. Det kan betale sig at have god kvalitet, lyder det fra regionerne. Med et kvalitetsudspil viser de vilje til at bremse væksten, hvilket vil passe Finansministeriets folk, og favner samtidig tilsyneladende både lægers og patienters interesser.

Regionerne lancerede udspillet allerede i februar, hvor de truttede i trompeterne og kaldte på en ny orden, nemlig en kvalitetsdagsorden. Nu vil regeringen og regionerne tage det op til de kommende økonomiforhandlinger.

Regionernes formand Bent Hansen siger:

»Vi tager det op til årets økonomiforhandlinger, også selvom vi jo ikke en gang ved, hvem vi skal forhandle med. Men det her skal bringes videre.«

Og indenrigs- og sundhedsminister Bertel Haarder tager bolden op:

»Det er klart et tema for økonomiforhandlingerne. Bent Hansen har jo også flaget det som hovedtema. Og nu er udfordringen så at få sat lidt mere substans på den overordnede retorik.«

Lægeforeningen støtter også regionernes forslag: »Der er i dag for megen fokus på aktivitet og produktion, og det holder ikke i længden. Sundhedsvæsenet får svært ved at honorere kravene fremover. Derfor er det helt afgørende, at vi bruger pengene optimalt, og det kan bl.a. ske ved at arbejde mere målrettet på, at vi leverer den bedste kvalitet, hver gang. Helt konkret kan det være, at vi belønner afdelinger eller sygehuse, der faktisk leverer bedre kvalitet end andre. Vi skal ikke sparke benene væk under sygehuse, der har været uheldige og har haft nogle utilsigtede hændelser, men der skal være incitament i også økonomisk at gøre tingene rigtigt,« siger Mads Koch Hansen. Han understreger, at det ikke er personalet der direkte skal belønnes, men pengene skal gå til forskning og uddannelse.

Konkrete målepunkter

Målet er at skabe økonomiske incitamenter, der understøtter god kvalitet. At finde en ny afregningsmodel, der fremmer den gode kvalitet. Hvordan man lige gør det, ligger tilbage at blive konkretiseret. Regionerne peger både på muligheden for at ændre på DRG-systemet og en model, hvor sygehusene bliver belønnet for at opfylde diverse kvalitetsmål. Foreløbig har regionerne spillet ud med at opstille fire overordnede mål:

• færre fejl

• lavere dødelighed

• længere levetid

• større patienttilfredshed

For hvert enkelt mål sætter regionerne tal på målopfyldelsen. F.eks. under målsætningen om færre fejl skal antallet af utilsigtede skader reduceres med 20 procent over tre år. Det kan sygehusene nå på flere måder. F.eks. ved at reducere antallet af hospitalserhvervede infektioner, såsom kateterinfektioner, respiratorrelaterede lungebetændelser, methillinresistente staphylococcus aurens (MRSA) og blodforgiftninger.

Et andet mål er dødeligheden på hospitaler. Den skal reduceres med ti procent over tre år. Det skal f.eks. ske ved, at reaktionen på prøvesvar sker hurtigere og mere effektivt, og at kommunikation og logistik i de forskellige overgange mellem afdelinger og sygehuse forbedres.

Bent Hansen:

»Vi har et projekt med patientsikre hospitaler i gang, hvor der er gode resultater med f.eks. tjeklister for operation. Erfaringerne derfra skal vi forpligte os til at udbrede. Hvordan det præcist skal skrues sammen, og hvordan det skal hænge sammen med økonomien, må vi finde ud af det. Men jeg vil sige, at jeg tror mere på motivation end straf.«

Lægeforeningen vil med i arbejdet

Lægeforeningen deltager gerne i arbejdet med at udforme en model, pointerer Mads Koch Hansen.

Det konkrete bud fra Lægeforeningen er at man tager udgangspunkt i f.eks. Det Nationale Indikatorprojekt (NIP)-kriterierne som målepunkter, når kvalitet skal honoreres.

»Fokus for belønningen skal være på den patientnære kvalitet, der baserer sig på faglighed. Og NIP-kriterierne er hovedsageligt fagligt dikterede og definerer, hvad standarden for en behandling skal være«, siger Mads Koch Hansen.

Bent Hansen er positiv over for at anvende NIP-tal som målepunkter:

»Det er et godt udgangspunkt, og det er indtil videre gået for langsomt med at leve op til dem. Der skal være incitament til at leve op til dem - og det skal nok også kunne mærkes, hvis et sygehus ikke gør det.«

Mads Koch Hansen understreger, at omdrejningspunktet for en ny organisering skal være nationale kliniske retningslinjer.

»De fortæller, hvilken rækkefølge undersøgelserne skal gøres i. Dermed sikrer man, at der bliver gjort det rigtige fra første færd og undgår overflødige undersøgelser«, siger han.

Også på det punkt tyder det på samklang med regionerne:

»Jeg er positiv over for kliniske retningslinjer, vi skal bare være bevidste om deres kliniske og økonomiske konsekvenser - med de kommer, det er helt sikkert.«

Justering af DRG

En anden måde, som regionerne peger på, er at gribe den nye kvalitetsstrategi at ændre på drg-systemet. Det kritiseres for at have uheldige bivirkninger, fordi det i nogle tilfælde belønner dårlig kvalitet. Et kendt eksempel på det er, at sygehuse kan indkassere penge, hvis en patient får komplikationer, det være sig liggesår eller andet, fordi en ny diagnose udløser ny takst.

Bent Hansen:

»Vi skal lave et intelligent drg-system, der understøtter god kvalitet. Og vi forventer, at vi forbindelse med økonomiforhandlingerne får sat et arbejde i gang med at finde en model. Jeg er meget opmærksom på, at det godt kan tage sin tid, for der er faldgruber, vi skal passe på. Vi skal ikke ende med et system, hvor sygehusene risikerer at blive straffet økonomisk for de dårlige patienter, og at de som resultat forsøger at skubbe dem væk. Derfor skal vi tænke os godt om.«

Mads Koch Hansen:

»Jeg er fuldstændig enig i, at drg-systemet kan korrumpere og nogle gange belønner dårlig kvalitet i stedet for god kvalitet. De elementer skal fjernes fra drg-systemet.«

Fem spørgsmål til professoren Mickael Bech, SDU,

professor i sundheds-økonomi, har et indgående kendskab til de udenlandske erfaringer med at koble kvalitetsprojekter med økonomiske incitamenter.

Hvordan gør man det i udlandet?

Man ser to forskell ige måder at gribe det an på. På den ene måde betaler man for god kvalitet, og den anden måde er man fokuseret på at undgå at betale for dårlig kvalitet.

Det første går under navnet Pay by performance, som er udbredt på amerikanske offentlige hospitaler og ved at få fodfæste i England, hvor det forventes udbredt over de næste par år. Det ligner nogle af tankerne i Danske Regioners udspil, idet man udstikker målepunkter på forskellige områder, for eksempel mål, som findes i NIP-databaser. Sygehusene betales så for at overholde disse mål.

Virker det?

Der er ingen afgørende dokumentation for det. I USA findes der lidt dokumentation, der viser, at det har haft en positiv virkning - dog ikke sådan at man falder ned af stolen. Økonomisk udgør det en til to procent af den samlede omsætning.

Den anden måde?

Den går ud på at dreje på nogle drg-knapper. Det er typisk sådan, at hvis en patient indlægges med et brækket ben, registreres han på en bestemt drg-kode. Hvis patienten så får en infektion under indlæggelsen, bliver han også registreret under en ny kode, og sygehuset betales for yderligere en diagnose. Men bl.a. i USA's Medicare (det offentlige sygehusvæsen) har man afskaffet muligheden for at skifte en patient til en anden kode, hvis en komplikation opstår, som er påført af hospitalet og er forebyggelig. Sygehuset har således et økonomisk incitament til at forebygge komplikationer.

I England har man fra 1. april indført, at sygehuse ikke længere bliver afregnet for patienter, der bliver akut genindlagt 30 dage efter første indlæggelse - uanset årsagen. Det lægger op til, at hospitalerne skal give en bedre kvalitet under indlæggelsen.

Virker det?

De amerikanske foreløbige erfaringer peger overraskende nok ikke entydigt på, at det har stor effekt, men nogen har det. Man kan derfor godt konkludere, at kvalitet er et incitament, men ikke så stort som nogen måske vil gøre det til.

Kan du sige noget om, hvilken metode der er bedst?

Det er meget lidt dokumentation på begge områder. Men det er formentlig godt at bruge begge dele. Belønningen i Pay by performance kan være dyr. Men omvendt har straflogikken i den nye drg-model også sine grænser, f.eks. kan hospitalerne forsøge at undgå visse patienter, der vil blive fordyrende, eksempelvis hvis der er stor risiko for genindlæggelse eller komplikationer.

Min konklusion er, at vi ikke kommer uden om at bruge økonomiske incitamenter. Men man gør klogt i ikke at glemme de andre styringsredskaber, der findes.

Udlandet tænker også i økonomiske incitamenter for kvalitet

USA: I 2010 udnævnte præsident Obama Don Berwick, der er kendt for et lederskab inden for kvalitet og patientsikkerhed til chef for den amerikanske pendent til det offentlige sygehusvæsen - Medicare og Medicaid Services. Han skal stå for at knytte økonomiske incitamenter til kvalitet og patientsikkerhed, som er et mål for regeringen.

England: Regeringen har pålagt sundhedsvæsenet at kapitalisere 20 mia. pund inden 2014 ved at forbedre kvalitet og patientsikkerhed.

Sverige: Over 2 mia. kr. er sat af til at nedbringe patientskader. En incitamentsmodel er blevet designet hvor de enkelte regioner (landsting) får del i disse penge, hvis de opfylder specifikke krav om indsats og resultater i forhold til patientsikkerhed.

Kilde: Dansk Selskab for Patientsikkerhed