Hormonbehandling og hjerte-kar-sygdom efter menopausen

Hormonal replacement therapy (HRT) med østrogenhormon alene eller kombineret med gestagen (progesteron) er blevet en af de hyppigste ordinationer til kvinder efter 50-års-alderen. Årsagen har været en forventning om, at HRT foruden at lindre det klimakterielle syndrom også forebygger almene degenerative lidelser efter menopausen, først og fremmest osteoporose og hjerte-kar-sygdomme. Gynækologer har løftet armene i begejstring over, at hormoneffekten måske kunne halvere forekomsten af iskæmisk hjerte-kar-sygdom (IHS). Epidemiologer og kardiologer har nok været mere skeptiske, og inden for det sidste år er gynækologernes arme kommet tilbage i et mere normalt klinisk niveau. Årsagen er først og fremmest resultaterne fra store randomiserede undersøgelser udført i USA.

Det nuværende drama om myter og realiteter tog sin begyndelse i 1998 med offentliggørelsen af den første undersøgelse over HRT som sekundær profylakse mod IHS, The Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS). Prologen var den nedsatte risiko rapporteret i mere end 40 tidligere observationsstudier og underbygget af talrige kliniske undersøgelser. Efter en observationsperiode på godt fire år viste HERS ingen profylaktisk effekt af HRT på allerede eksisterende kliniske IHS-manifestationer. Tværtimod var incidensen øget det første år [1]. Kulminationen indtrådte i juli 2002, med en meddelelse fra US National Heart Lung and Blood Institute (NHLBL) om, at man havde stoppet en del af Women's Health Initiative (WHI)-studiet før planlagt tid. WHI-undersøgelsen blev påbegyndt i 1991og anses for et af de væsentligste forebyggelsesstudier i USA. Den omfatter interventionstrategier over for hjerte-kar-sygdom, brystcancer og kolorektal cancer, samt osteoporose hos raske menopausale kvinder. I alt 27.000 kvinder blev randomiseret til enten østrogenbehandling, østrogen/gestagenkombination eller placebo. Observationsperioden var planlagt til otte et halvt år, men armen med kombinationsbehandling og placebo blev afsluttet efter godt fem år, da en sikkerhedskomite fandt, at behandlingen gjorde mere skade end gavn. Forskellen mellem de to grupper var lille i reelle tal (promiller), men med en relativ øgning på 1,29 for IHS, 1,41 for apopleksi, 2,11 for dyb venøs trombose og 1,26 for brystcancer i hormongruppen [2].

Lassen & Stender diskuterer i dette nummer af Ugeskriftet årsagen til de divergerende HRT-resultater og fremhæver nogle fejlkilder ved observationsstudier, specielt healthy user -effekten. WHI-undersøgelsen derimod, opfylder stort set alle krav til den veltilrettelagte klinisk kontrollerede undersøgelse. Men der er kritikpunkter: Kun én hormonkombination er undersøgt, 70% af kvinderne var over 60 år ved indgangen i undersøgelsen, 34% var overvægtige (BMI > 30). En del var ikke »raske«: 36% havde behandlingskrævende hypertension og 4% diabetes. Yderligere var observationsperioden for mange deltagere i undersøgelsen kun et år og for de fleste mindre end tre år. En kort interventionsperiode over for kronisk degenerative tilstande. Disse forhold besværliggør den kliniske tolkning også af efterfølgende publikationer baseret på WHI.

Epilogen er, at nye randomiserede studier har aflivet nogle myter om HRT-effekten på hjerte-kar-systemet. Efterfølgende observationsundersøgelser har bidraget hertil [3, 4]. Hormonbehandling har ingen plads som sekundær prævention ved IHS, og indikationen for langtidsbehandling er ændret. Konsekvensen for ordinationsprincipperne er dog langt mindre dramatisk end specielt nyhedsmedierne har antydet. Kun for-skellen i forekomst af IHS i WHI er virkelig overraskende. Der er nu fokus på individuel og selektiv HRT-anvendelse, men i den periode, hvor de klimakterielle gener er mest udtalte, vil langt de fleste kvinder uden risiko kunne anvende hormoner. Og vi befinder os fortsat på en stejl lærekurve, når det drejer sig om tolkning af farmakoepidemiologi og farmakogenetik.

Mens debat og udvikling går videre, kan man som behandler lade sig praktisk vejlede af retningslinjer udarbejdet af Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (www.dsog.dk)