Hospitalsmortalitet er ikke en genvej til vurdering af kvalitet

»Giv mig et fast punkt, hvor jeg kan stå, og jeg skal bevæge jorden«. Denne proklamation er tillagt den græske filosof Archimedes , og i det seneste tiår er der mange, der har opfattet hospitalsstandardiseret mortalitetsratio (HSMR) som et sådant arkimedisk punkt. Under sloganet »Some is not a number. Soon is not a time « iværksatte det amerikanske Institute for Health-care Improvement således det såkaldte 100,000 Lives Campaign , der på blot et år skulle reducere antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på de amerikanske hospitaler så drastisk, at resultatet svarede til 100.000 færre dødsfald. I Danmark blev initiativet kaldt Operation Life . Målepunktet var HSMR, og det teoretiske fundament var britiske artikler, hvor man beskrev store fald i HSMR ved målrettede initiativer mod UTH.

Selv om der siden er publiceret en række artikler, der i høj grad stiller spørgsmål ved værdien af HSMR til kvalitetsvurdering, bliver HSMR-tallene løbende offentliggjort af Sundhedsstyrelsen og vækker betydelig interesse i den danske sundhedsdebat. Således vakte det en del opsigt også blandt ledende aktører, da en formiddagsavis for nylig rangstillede HSMR for landets sygehuse [1]. I Danmark har vi unikke muligheder for at indregne »dødelighed 30 dage efter udskrivelsen«, men i dette nummer af Ugeskrift for Læger kan Gerdes & Poulstrup [2] alligevel dokumentere, at HSMR heller ikke i Danmark er en genvej til indsigt i kvaliteten af sygehusbehandlingen. I deres statusartikel tager de udgangspunkt i den internationale debat, men dokumenterer samtidig, at også i de danske registreringer overskygger måleusikkerheden langt de eventuelle kvalitetsforskelle, der måtte være på de enkelte sygehuses behandlinger.

HSMR er det seneste - men langtfra det eneste - kvalitetsmålepunkt, der er blevet udmeldt fra centralt hold med henblik på sammenligning og rangordning af sygehusene. Tre af de seks initiativer, der indgik i Operation Life er relateret til sygehusinfektioner, og i 2005 offentliggjorde Sundhedsstyrelsen et notat, der var bilagt en rangstilling af landets sygehuse i henhold til diagnosekoden T81.4 »Infektion efter indgreb ikke klassificeret andetsteds«. Det daværende tværamtslige kvalitetsprojekt Den Gode Medicinske Afdeling (DGMA) udgav senere på året en gennemgang af området, hvor man dokumenterede, at det ikke er meningsfuldt at sammenligne infektionsregistrering på tværs af afdelinger og sygehuse. I stedet blev der foreslået initiativer, der lokalt kunne støtte kvalitetsindsatsen [3].

Denne publikation var en i rækken af initiativer fra DGMA, der med udgangspunkt i indsamling og formidling af indikatordata forsøgte at inspirere til kvalitetsudvikling både lokalt og ledelsesmæssigt. Lignende aktiviteter foregik i de kliniske kvalitetsdatabaser og Det Nationale Indikator Projekt. Det er karakteristisk for disse fagligt forankrede projekter, at man ikke rangstiller de involverede sygehuse og afdelinger i forhold til deres kvalitet. Som en afrunding på DGMA's tværsnitsundersøgelser, og også som en kommentar [4] til den vedvarende efterspørgsel, der er både i offentligheden og fra de centrale sundhedsmyndigheder efter en sådan simpel rangstilling, udgav DGMA i 2006 i stedet en rapport, der var bilagt et idekatalog [5] baseret på semistrukturerede interview med kvalitetsansvarlige læger og sygeplejersker fra afdelinger, der havde opnået gode resultater.

Niels Bohr skal engang være blevet bedt om at give en kort redegørelse for den komplementaritetsteori, der var hans livsværk. Han afstod imidlertid med den begrundelse, at en sådan opsummering ville være »kort, klar og forkert«. Måske ville det være klogt, om de, der har en forpligtelse til at forholde sig til kvaliteten af behandling og pleje på landets sygehuse, havde den samme grad af ydmyghed over for emnets kompleksitet.

Korrespondance: Jørgen Steen Andersen , Lægerne i Ringtoften 7A, 2740 Skovlunde. E-mail: jsan@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med lederen på Ugeskriftet.dk