H:S' hospitaler endeligt akkrediteret

Fire konsulenter fra verdens ældste og største akkrediteringsorganisation, Joint Commission International, har efter et seks ugers akkrediteringsbesøg vurderet, at hospitalerne Amager Hospital, Bispebjerg Hospital, Frederiksberg Hospital, Hvidovre Hospital, Rigshospitalet og Sct. Hans Hospital opfylder i alt 90 pct. af de 355 internationale standarder, der skal være opfyldt for at opnå en akkreditering. Inden for de områder hvor konsulenterne fandt, at standarderne kun delvist eller ikke var opfyldt, skal H:S inden for tre måneder fremsende en rapport til Joint Commission International om, hvordan H:S vil leve op til standarderne inden for disse områder.

»Det er et overmåde flot og godt resultat, som H:S har opnået. Den endelige kvalitetsgodkendelse i form af akkreditering er kronen på værket i et langt forløb, hvor vores personale på alle niveauer har arbejdet intenst og vedholdende med at forbedre kvaliteten til patienternes fordel. Ved en førstegangsakkreditering vil der altid være områder, der kan forbedres, og dem skal vi arbejde videre med nu og frem mod 2005, hvor H:S har anmodet Joint Commission om en fornyet bedømmelse, siger bestyrelsesformand i H:S, Lars Engberg.

Hjælp til selvudvikling

Akkreditering af et hospital beror på en ekstern kvalitetsvurdering. Det er en metode til at forbedre kvaliteten af den samlede organisation, hvor organisationens kvalitetsniveauer måles af eksterne eksperter ud fra internationale standarder og indikatorer. De vurderer, om hospitalet gør det godt nok, om det gør det rigtige, og om det forbedrer sine præstationer. Standarderne, som lægges til grund for vurderingen, tager udgangspunkt i patientens forløb fra primærsektoren gennem hospitalet og tilbage til primærsektoren.

Akkreditering ses som en hjælp til selvudvikling, idet det er processen frem mod selve akkrediteringen, der er vigtigst for hospitalet. For det er i denne proces at ledelse og medarbejdere skal yde den indsats, der gør det muligt for hospitalet at leve op til standarderne. En proces, hvor procedurer, kvalitetssikring, medicingivning, journalstandarder, læring af standarder m.v. er i fokus.

Processen har været meget brugbar for H:S, siger Lone de Neergaard, sundhedsfaglig direk-tør i H:S.

»Akkrediteringen har bestemt levet op til vores forventninger. Vi har i dag et langt større kendskab til vores organisation. Vi er blevet bedre til at dele erfaringer på tværs, og til at bruge den viden, andre har fået. Vi er begyndt at arbejde bedre sammen på tværs af afdelinger og faggrupper, og vi har fået set alle arbejdsgange efter i sømmene med flere forbedringer til følge. Vi har sat mere fokus på begrebet kvalitet, ikke mindst den kontinuerlige kvalitetsudvikling, og blevet opmærksom på anvendeligheden i at dokumentere det, vi gør. Vi har i akkrediteringsperioden opsamlet en stor mængde data, som vi kan bruge mere systematisk og gøre mere håndgribeligt. Jeg siger ikke, at alle kritiske og skeptiske synspunkter blandt ledere og medarbejdere nu er væk - men mange er blevet overbevist om, hvor brugbar akkrediteringen har været for os«, siger Lone de Neergaard.

International standard

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) er verdens ældste og største akkrediteringsorganisation. Joint Commission har akkrediteret mere end 20.000 sundhedsorganisationer, herunder 5.000 hospitaler løbende. Cirka 80 pct. af alle amerikanske sygehuse akkrediteres af Joint Commission. Akkreditering er i princippet frivillig, men den høje tilslutning skal ses i lyset af at private og offentlige sygeforsikringsordninger (Medicare og Medicaid) siden 1965 har stillet krav om ak-kreditering, før de indgår kontrakter med sygehusene, hvorved det finansielle grundlag for sygehusene sikres.

JCAHO har som de eneste etableret en international akkrediteringsorganisation, JCIA. JCIA's internationale standarder indeholder standarder fordelt på 11 områder, fem patientfokuserede og seks med fokus på organisationen:

Patientens adgang til behandling og kontinuitet i behandling og pleje (kan jeg få behandling? Er der sammenhæng i den indsats, jeg modtager?)
Patientrettigheder og etiske spørgsmål (bliver jeg behandlet med respekt?)
Vurdering af patientens behov (kan de finde ud af, hvad der er galt?)
Behandling og pleje (kan jeg få det bedre?)
Patient- og familieuddannelse (kan de forklare mig mit sygdomsproblem?)
Kvalitetsledelse og -udvikling.
Forebyggelse og infektionskontrol
Ledelse
Fysiske forhold og sikkerhed
Medarbejderens kvalifikationer og uddannelse
Dokumentation

Som led i akkrediteringen valgte H:S også at blive vurderet på standarder inden for forskning, bl.a. på hvordan forskning indgår i afdelingernes aktivitet, om forskningen følger de gældende regler, og om den krævede informeret samtykke finder sted.

»Akkrediteringen viste, at der er områder, hvor vi skal forbedre os for at leve op til de internationale standarder, fx inden for medicingivning, hygiejne, ernæring og personalekvalifikationer. Der er sket forbedringer siden vores for-analyse - men der er stadig områder, hvor vi ikke lever op til standarderne. Vi har valgt at blive vurderet ud fra internationale standarder, fordi sundhedsvæsenet er internationalt. De standarder, vi er blevet vurderet på, er udarbejdet af en internationalt sammensat gruppe og er ikke lig de amerikanske standarder«, siger Lone de Neergaard, og fortsætter:

»Det er et flot resultat, vi er kommet ud med. Det er interessant, at de 10 pct., som kræver en yderligere indsats, findes inden for de områder, som allerede foranalysen pegede på var områder, der ikke levede op til standarderne. Det er vores egen vurdering, at der er sket meget her, men at der fortsat er områder at tage fat på. Problem-områderne er gennemgående på tværs af hospitalerne - og er formentlig udtryk for en dansk hospitalskultur som også kan findes på andre danske sygehuse. Den danske kultur kan på sin måde være udmærket, men H:S har med valget af international akkrediteringspartner ønsket at kunne måle sig på internationalt niveau«, siger Lone de Neergaard.

Joint Commission International afholder konference i København 19. - 21. juni 2002: »Using Measurement and Evidence-Based Strategies to Improve Health Care«.

H:S holder dagen inden en preconference - »From first thoughts to full accreditation«.

Læs mere på www.hosp.dk under nyheder.

H:S skal forbedre sig på følgende områder:

Ensartethed i niveau
Forskellige procedurer øger muligheden for at kvaliteten af behandlingen og sikkerheden for patienter og personale påvirkes i negativ retning. Derfor er standarder om ensartet niveau for tilbud for samme tilstand på tværs af fællesskabet vigtigt. P>
Dokumentation for at have gjort det som forventes
Dokumentationen danner grundlag for de data, som efterhånden kan vise forbedring af kvaliteten.
Vurdering ved indlæggelse
Standarderne omfatter et krav om, at alle patienters ernæringstilstand skal vurderes ved indlæggelsen, og at der i givet fald skal lægges en plan. På dette område er der sket store forbedringer. Standarderne peger også på nødvendigheden af en tilsvarende vurdering af patientens fysiske tilstand og evne til at klare sig selv. Dette krav blev overset ved den første gennemgang af standarderne, og den er derfor kun gennemført, hvor det synes relevant på grund af et umiddelbart synligt behov.
Informeret samtykke
En systematisk indhentning af informeret samtykke på basis af information om, hvad der skal ske forud for behandling er ny rutine. Men denne information skal også omfatte en tydelig oplysning om, hvilke andre muligheder der findes for den pågældende patient. Dette er imidlertid ikke rutine alle vegne.
Dokumenteret overvågning af hygiejne skal forbedres
Medicingivning
Medicingivning er stadig et område med mange forbedringsmuligheder. Der er således fortsat problemer fx i forbindelse med patienternes selvadministration af medicin under indlæggelse. Vedr. kontrol med morfika er der en særlig problemstilling, idet det gældende regelsæt lever op til dansk lovgivning men ikke til de internationale standarder.
Medarbejderudviklings-samtaler
Der gennemføres udviklingssamtaler, men de kan forbedres ved en systematisk og dokumenteret vurdering på generelt plan af personalets kvalifikationer og med en vurdering af konsekvenserne for efteruddannelsesindsatsen.
Dokumentation i journalen af information og vejledning til patienten skal forbedres
Sikkerheden skal forbedres ved mere konsekvent gennemførte brandøvelser og håndtering af farlige stoffer og affald.

Standarder danner grundlaget for akkrediteringsprocessen, idet standarderne indeholder en beskrivelse af de krav, der stilles for at organisationen kan opnå akkreditering. Joint Commission definerer en standard som »en eksplicit, på forhånd nedskrevet forventning, som beskriver det acceptable kvalitets-niveau for en organisations præstationer formuleret af en kompetent autoritet«.

Standarderne udtrykker »state of the art« inden for det område den pågældende standard dækker. Standarderne revideres løbende for at sikre relevansen og anvendeligheden. Standarden udtrykker en forventning til strukturer og processer, som skal være i orden, for at organisationen er i stand til at yde kvalitet i undersøgelse, behandling og pleje.

Eksempel på standard

Alle patienter i ernæringsmæssig risiko skal modtage ernæringsterapi. Det forudsætter i henhold til de internationale standarder:

at samtlige patienter screenes ved indlæggelsen, med henblik på at identificere dem der er i ernæringsmæssig risiko
at der lægges en plan for ernæringsterapi, herunder at patienten er vurderet af ernæringssagkyndig
at patientens forløb monitoreres og noteres i journalen, at læge, sygeplejerske og ernæringssagkyndig samarbejder med henblik på at planlægge og give ernæringsterapi.

Det har været umagen værd

»Det har i høj grad været umagen værd. Her på Bispebjerg har vi arbejdet rimeligt systematisk med kvalitetsarbejde fra først i 1990'erne bl.a. gennem etablering af en overlægestilling. Men det vi kan se er, at vi skabte en række nye projekter uden den store sammenhæng, men det er lykkes gennem akkrediteringsprocessen. I begyndelsen blev der stillet spørgsmålstegn ved, om standarderne var relevante for behandlingskvaliteten. Vi kan nu konstatere, at akkrediteringen går meget tæt på den egentlige faglige kvalitet, og at den påvirker denne positivt«, siger lægelig direktør Svend Juul Jørgensen, H:S Bispebjerg Hospital.

Processen har som helhed været både givende og lærerig

»Tilrettelæggelse af kvalitetsarbejdet med udgangspunkt i de internationale standarder har betydet en systematisering af indsatsen, der er med til at sikre, at alle områder på hospitalet inddrages, og at koordinationen mellem afdelinger sikres bedst muligt til gavn for patienterne. Arbejdet vil naturligvis blive ført videre på baggrund af de erfaringer, vi nu har fået«, siger Stig Hvidtfeld, Hospitalsdirektør, Frederiksberg Hospital.

Konsulenterne mødte os med stor indsigt og professionalisme

»Jeg har været i sundhedssektoren siden 1964, og for første gang har vi fået mulighed for systematisk at gennemgå alle elementer i organisationen og deres indbyrdes sammenhænge. Det har givet os mange aha-oplevelser og har været en rigtig god øvelse. Valget af Joint Commission har været et godt valg. De har en meget stor viden og indsigt, og de har formået at tage vare på de rigtige områder. De har mødt personalet og ledelsen med en professionalisme og respekt, og de har ført nogle meget konstruktive samtaler, der ikke har efterladt nogen med en dårlig oplevelse. Der vil altid være kultursammenstød, når nogle udefra ser på ens organisation og dagligdag, men fordelen ved, at H:S valgte nogle amerikanske konsulenter, er, at det så ikke er faglige kolleger, der skal vurdere hinanden. Desuden er Joint Commission standarder lavet til internationale forhold, hvilket mindsker de kulturelle forskelle«, siger Per Lund, Sygehusdirektør, Sct. Hans Hospital.