Hvad er hønen, og hvad er ægget ved hepatitis C-infektion?

Renvillard et al og Hjerrild et al gennemgår i to oversigtsartikler evidensen for sammenhæng mellem hepatitis C-virus (HCV)-infektion og henholdsvis depression og kognitive deficits [1, 2]. HCV overføres stort set kun med blod, hvorfor intravenøst stofmisbrug er den altdominerende smittevej i Vesteuropa. Sammenhængen mellem narkomani og HCV-infektion er derfor i vores del af verden så stærk, at det i epidemiologiske studier er næsten umuligt at adskille effekten af de to forhold. Det illustreres bl.a. af, at danske HCV-inficerede patienter i forhold til baggrundsbefolkningen har væsentlig lavere indkomst og en kolossal overdødelighed, specielt af unaturlige årsager [3]. Man har kun i få studier kunnet følge kohorter af nosokomielt HCV-inficerede personer, som med sikkerhed vides ikke at være inficerede via stofmisbrug eller som følge af komorbiditet, og i disse studier har de ellers stærke associationer med ovenstående kliniske tilstande ikke kunnet genfindes [4]. Massiv konfounding fra narkomani, komorbiditet og psykosociale forhold forklarer således en stor del af de meget divergerende resultater, der er rapporteret i epidemiologiske studier med HCV-inficerede populationer. Den store udfordring i sådanne studier er at finde relevante kontrolpopulationer til sammenligning.

Cirka to tredjedele af de patienter, som inficeres med HCV, vil få kronisk infektion, mens den sidste tredjedel vil cleare virusset spontant. Sidstnævnte patientgruppe vil have antistoffer mod HCV, mens HCV-ribonukleinsyre (RNA) ikke kan påvises i blodet ved polymerasekædereaktion. Et positivt resultat af test for HCV-antistoffer er således udtryk for, at personen har været eksponeret for virusset, mens et negativt resultat af HCV-RNA-test viser, at personen ikke har kronisk HCV. En population af HCV-antistof-positive, HCV-RNA-negative personer er derfor i flere studier anvendt som kontrolpopulation, idet det antages, at de er underkastet samme ikke-HCV-relaterede risikofaktorer, som de kronisk inficerede personer. I sådanne studier har effekten af kronisk HCV-infektion ofte været lille eller har slet ikke kunnet påvises [3, 5]. Det gælder også som påpeget af Renvillard et al og Hjerrild et al for neuropsykiatriske tilstande. Ovenstående anvendelse af en HCV-RNA-negativ kontrolpopulation løser dog ikke alle problemer med konfounding, idet risikoen for kronisk HCV-infektion stiger med stigende eksposition for HCV. Patienter med kronisk HCV må derfor antages at have flere risikofaktorer (f.eks. et større narkotikaforbrug) end de personer, som har clearet HCV. Det illustreres bl.a. af, at personer, som har clearet HCV, har en mindre mortalitet end personer med kronisk HCV, men deres risiko for død af unaturlige årsager er væsentlig større end baggrundsbefolkningens [3]. Der er således ikke tvivl om, at det at have været eksponeret for HCV er en væsentlig større risikofaktor end selve den kroniske HCV-infektion.

Man står derfor tilbage med spørgsmålet om, hvorvidt HCV-infektion fører til neuropsykiatriske tilstande eller omvendt. Eller, hvad der måske er mere sandsynligt, om der er en bagvedliggende faktor, som fører til adskillige af de tilstande, vi observere hos den HCV-inficerede population. Om den tilgrundliggende årsag er af genetisk eller miljømæssig karakter er uafklaret - det har dog været foreslået, at den samme risk taking behavior skulle føre til mange af de karakteristika, der ses hos HCV-inficerede patienter.

Et moderne sundhedsvæsen kan i dag påføre patienterne mange kontroller og undersøgelser, megen bekymring og i mindre grad gode behandlingstilbud. Det gælder også for den HCV-inficerede patient, som ofte lider af psykisk sygdom, alkoholisme, narkomani, lav social status, et dårligt socialt netværk og komorbiditet (f.eks. hiv). Der er ikke tvivl om, at patientgruppen lider under depression og kognitive problemer, men inden vi påfører dem yderligere bekymring for, at HCV-infektionen ødelægger deres mentale tilstand, skal der foreligge en klarere evidens for, at depressionen og de kognitive forstyrrelser forårsages af selve HCV-infektionen og ikke blot er et epifænomen udløst af deres adfærdsmønster og den øvrige komorbiditet.

Korrespondance: Niels Obel, Epidemiklinikken, Rigshospitalet, 2100 København Ø. E-mail: niels.obel@rh.regionh.dk


Interessekonflikter: Ingen