Hvem sagde tovholder?

De praktiserende læger skal være befolkningens indgangsport til sundhedsvæsenet - de såkaldte gatekeepere. De skal være patienternes faste holdepunkt i forløbet - de såkaldte tovholdere. Det siger stort set alle og enhver fra politikere over patienter til forskere og sågar de praktiserende læger selv.

Men mange læger synes, at de roller er i færd med at smuldre mellem hænderne på dem.

For allehånde udviklinger i sundhedsvæsenet har medført en atomisering, der gør det mere og mere vanskeligt at »holde vagt« ved porten, så kun de syge kommer igennem - og »holde tov« for patienterne, når de først er kommet indenfor.

KRAM-kaos

Det kan skyldes flere ting. For eksempel at folk nu kan få tjekket helbred alle mulige steder. Og går man på apoteket, til et sundhedscenter eller hvor det nu kan være, for f.eks. at få målt blodtryk, kondital osv., ja så er det pludselig apoteket, sundhedscenteret m.m., som er »gatekeeper«, og som godt kan finde på at »visitere« videre til den praktiserende læge.

»Vi ser folk, der har været i en KRAM-bus eller på apoteket - Falck Health Care har centre på nogle apoteker«, siger praktiserende læge i København, Charlotte Schulsinger.

Det får hende ofte til at ryste på hovedet - og spilde tiden på ting, som patienterne aldrig skulle have været sendt til læge med.

»Et eksempel fra KRAM er, at de skanner fingrene for at se efter tegn på knogleskørhed i fingrene. Men fingerskanning giver for mange falskt positive, så det medfører overflødige henvisninger til os. Og screening for knogleskørhed opfylder ikke kriterierne for gennemførelse af en screeningsaktivitet,« siger hun.

»Og en rask patient fik hos Falck Health Care målt kolesterol på 5,2 og blev sendt op til egen læge. Men det er ikke en unormal værdi for en rask. Hvis man er hjertepatient, skal tallet ned«, siger hun.

Der er også de sundhedstjek, man kan få via arbejdspladsen. De målinger kan også sagtens udløse en opfordring til at kontakte egen læge.

»Tag for eksempel kolesterol. De finder værdier mellem 5 og 7 hos i øvrigt fuldstændigt raske mennesker. Der er ingen evidens for at behandle raske mennesker med tal på det niveau. Men patienterne bliver bekymrede, og det koster penge at vurdere og vejlede og evt. tage nye prøver«.

Forsikringer værst

Men de værste syndere i denne sammenhæng er efter Charlotte Schulsingers mening sundhedsforsikringerne og den opblomstring af det private sundhedsvæsen, som de har medført.

Hun er med i en gruppe under Det Medicinske Selskab i København, som beskæftiger sig med konsekvenserne af den øgede privatisering, og her sporer hun adskillige konsekvenser for almen praksis.

»Der sker det, at patienterne går uden om os enten via forsikringsselskabernes læge eller arbejdspladslæge. De kan ringe direkte til speciallægerne på privathospitalerne, fordi nogle forsikringsselskaber ikke kræver, at man først skal til egen læge«, siger Charlotte Schulsinger.

»Det er en ting, at folk går uden om os, men de risikerer at blive overdiagnosticeret og overbehandlet. Jeg kan nævne patienter med somatisering (fysiske symptomer uden medicinsk forklaring, red.), som får lavet den ene undersøgelse efter den anden gennem deres sundhedsforsikring og dermed fastholdes i deres sygdom frem for at få den relevante behandling«, siger hun.

Spildte kræfter

Uhensigtsmæssigheder med et parallelt - privat - system har mange praktiserende læger eksempler på.

Lene Agersnap, hvis praksis ligger i Ry, beretter f.eks. om en type 2-diabetiker i hendes praksis, som netop har fået foretaget en årlig status med måling af kolesterol, levertal etc. hos hende.

»Vi talte om de mange forbedringsmuligheder, der lå i det udgangspunkt. Det gør vi hvert år, og det kommer der ikke så meget ud af - han er midaldrende, rører sig ikke, arbejder for meget, drikker for meget og hader grøntsager«, fortæller Lene Agersnap.

»Så kom han kort efter med en hel bog med målinger foretaget via sundhedstjek på arbejdet. Den var supergrundig, og han var ret imponeret over den, kunne man se. Lægen havde sagt, at han skulle gå til sin egen læge. Vi så igen på tallene - talte om det samme, med samme resultat. Skønne spildte kræfter, hvis du spørger mig. Hvor mange gange skal man have det samme at vide ud fra de samme målinger, hvis motivationen til forandring i form af livsstil er lig nul?«, siger hun.

Frit efter Kafka

Rent bortset fra, at der er kommet flere indgangsporte til sundhedsvæsenet, som den praktiserende læge ikke holder vagt ved, er der også rokket ved tovholderfunktionen. Her er problemet ofte, at det offentlige sundhedsvæsen og den private sektor ikke hænger særligt godt sammen.

Det kan Lene Agersnaps kollega, Flemming Sørensen, tale med om.

Han kan f.eks. fremvise flere sider med optegnelser, der beskriver et kafkask forløb, der starter hos den praktiserende læge, som det skal, og siden bevæger sig over neurologisk afdeling på et offentligt hospital, ortopædkirurgisk afdeling på ditto, resultater af en MR-skanning, der aldrig når frem til hverken patient eller praktiserende læge, manglende genindkaldelser, genhenvisning til neurologisk afdeling, rykkerbreve og ditto telefonopkald en masse, neurologisk ambulatorium, neurologisk ambulatorium en gang til, neurologisk ambulatorium igen, igen - nu med svar på en MR-skanning og henvisning til neurokirurg, som indstiller til operation, hvorefter patienten omvisiteres til en privat klinik.

Det er til at blive helt rundtosset af, men karusellen stopper ikke her.

Ca. et år efter forløbets start bliver patienten opereret privat, hvorefter endnu en omgang henvisningsleg begynder: kontrol på klinikken, henvisning til neurokirurgisk afdeling i det offentlige for akut MR-skanning samt kommunal genoptræning. Neurokirurgisk ambulatorium henviser imidlertid ikke til MR-skanning. Patienten ringer rundt til både ambulatoriet og den private klinik, men får ikke noget at vide. Han føler sig glemt og overset.

Han ringer opgivende til sin praktiserende læge og kan ikke forstå den manglende skanning - det var jo akut? Han er heller ikke blevet informeret om nogen genoptræning. Fem dage og mange både læge- og sekretæropkald senere får Flemming Sørensen fat i den opererende kirurgs sekretær, der kontakter kirurgen, som også arbejder på det pågældende offentlige hospital. Han henviser endelig til den famøse MR-skanning.

Fortsættelse følger, om man så må sige.

»I min dagligdag har jeg ikke afsat tid til at skulle stå for logistikken på sygehusene. Men når en tålmodig patient, der selv har forsøgt, henvender sig, så bruger man jo tiden på det«, siger Flemming Sørensen.

»Der er et billede af, at det ikke er klart, hvem der har stafetten. Vi i praksis kan være tovholder på de ting, vi selv rekvirerer, og indtil vi henviser patienten videre, men i det sekundære system får man det indtryk, at der ofte mangler en ansvarshavende - en der følger patienten internt fra afdeling til afdeling, fra undersøgelser og tilbage til den relevante afd eling«, siger han.

Problemet er slemt nok i et det offentlige, men bliver yderligere kompliceret af et parallelt, privat system, hvor kommunikationen ikke er aftalt og klar.

»Det er helt klart blevet værre. Der går mere og mere tid med det. Jeg har f.eks. lige haft en patient, som jeg henviste til et offentligt sygehus - det er et halvt års tid siden - men jeg har ikke fået noget udskrivningsbrev. Patienten fortæller så, at der var ventetid, og at han så var på Hamlet. Der er ingen tvivl om, at det giver tab af overblik«, siger Flemming Sørensen.

PLO forsøger at få en aftale med forsikrings- og pensionsselskaberne om, at det skal være et krav, at private sundhedsaktører melder tilbage - helst elektronisk - til deres patienters praktiserende læge. Men en sådan aftale er endnu ikke på plads.

Efterlyser samarbejde

På den anden side af bordet - i det private - er perspektivet noget anderledes.

Ortopædkirurg Klaus Bak fra Parkens Privathospital har f.eks. oplevet, at de praktiserende læger ikke ønsker at samarbejde. Han understreger, at det er et fåtal, men de er dog mange nok til at kunne mærkes i dagligdagen.

Nogle af de grelleste eksempler handler om, at han og hans kolleger ikke kunne få relevante oplysninger om patienten udleveret.

»Jeg har haft et par stykker af dem. Der var tale om komplicerede patienter, hvor anæstesiologen udbad sig oplysninger om deres grundsygdomme, så han kunne give en sikker bedøvelse. Først sekretæren og siden den praktiserende læge nægtede at udlevere de oplysninger«, fortæller Klaus Bak.

»Jeg klagede faktisk til Lægeforeningen og skrev også til den pågældende læge. Jeg har aldrig hørt noget«, siger han.

Han synes, at hvis de praktiserende læger virkelig vil være gatekeepere og for den sags skyld også tovholdere, så må de tage opgaven på sig.

Men samtidig stiller Klaus Bak spørgsmålet, om de praktiserende læger overhovedet kan fylde gatekeeper-rollen i fremtidens sundhedsvæsen.

»Det er vigtigt, at de praktiserende læger fungerer som frontlinje i sundhedsvæsenet. Men de skal have både uddannelsen og de diagnostiske muligheder for det. Vi har behov for flere retningslinjer. For at være en rigtigt god gatekeeper, skal man nærmest have et katalog at slå op i«, siger han.

Og så skal de være hurtigere til at henvise videre og ikke lade patienterne gå længe med en dårligdom i troen på, at den nok går væk af sig selv i løbet af nogle måneder. Til den tid har patienten måske mistet sit arbejde.

»Jeg tror, det gatekeeper-ønske er politisk. At man tror, at det sparer penge. Men spørgsmålet er, om ikke samfundet mister penge ved, at patienter går længe uden behandling. Vi bliver så beskyldt for overbehandling. Men altså, vi har underbehandlet i Danmark i mange år«, siger han.

Samtidig er der en helt generel tendens til, at patienterne bliver mere og mere egenrådige. Den viser sig bl.a. i, at de praktiserende læger vælges fra.

»De fleste går jo direkte til en øre-næse-hals-læge i dag. I USA ville man aldrig gå til en praktiserende læge med problemer med bevægeapparatet. Der ville man gå direkte til en ortopædkirurg. Jeg tror, at en meget bred praktiserende læge kan være døende. Men en familielæge med god kontakt og overblik vil blive ved med at eksistere«, siger Klaus Bak.

Praktiserende ambulatorier?

Sundhedsøkonom Jakob Kjellberg mener også, at de praktiserende lægers roller er under omkalfatring, men på en anden måde. Han tror, de får langt flere opgaver end i dag - som en slags ambulatorier med en række funktioner såsom diabetes- og KOL-sygeplejersker i store lægehuse og evt. med speciallæger tilknyttet f.eks. en gang eller to om ugen.

Den udvikling er nødvendig for at de planlagte centraliseringer et andet sted - i hospitalsverdenen - kan finde sted.

»Når vi engang implementerer sygehusstrukturen, får vi let afstande til akut beredskab på 50-100 km, så er meget mere nødt til at foregå lokalt. Almen praksis skal varetage en række ambulatoriefunktioner«, siger han.

Med hensyn til gatekeeper-rollen er de praktiserende lægers frustration forståelig, men de har ikke rigtig noget at stille op med den.

»Hvis jeg var praktiserende læge, ville jeg også blive irriteret over en masse KRAM-patienter, som egentlig er raske og tager tid fra de syge. Men liberaliseringen er her. Så i stedet for at være ked af det, er man nødt til at styre den, guide den. Det gælder også de private aktører. Der må være nogle spilleregler. Det nytter ikke noget at skyde på hinanden«, siger han.

Og tovholderfunktionen, bliver de praktiserende læger også nødt til at indstille sig på, får endnu flere facetter end i dag.

»En del af tovholderiet bliver måske mere overskueligt, når mere foregår internt (i ,ambulatorierne`, red.), men det kræver også bedre kontakt til kommunerne, når dette her (den nye sygehusstruktur, red.) sker. Det handler om, at sygehuse lukkes - hvorfor skjule det? Men mange patienter burde slet ikke indlægges akut, men bliver det alligevel, fordi der mangler alternative tilbud hos egen læge, i kommunen eller i ambulatorieregi. Alt det, der foregår uden for sygehuset skal de praktiserende læger jo koordinere. Derfor skal de styrkes, og der skal investeres i almen praksis - bl.a. i bygninger og it«, siger han.

Holder den vision stik, vil de praktiserende læger få endnu mere at gøre med at vogte døre og holde tov i et stadigt mere opsplittet system. Lettere bliver det næppe.