Hvem skal opereres for galdesten?

Behandling af patienter med galdesten forekommer ofte i det danske sundhedsvæsen, idet hyppigheden for eksempel kan beskrives ved, at der i 2003 blev foretaget over 7.000 kolecystektomier [1]. Det er dog kendt, at kolecystektomiraten ikke nødvendigvis afspejler prævalensen af galdeblæresten, da man i almen praksis og på sygehusene ser et stort, ukendt antal patienter, der har galdestenssmerter og af forskellige årsager ikke tilbydes operation.

Sundhedsstyrelsens galdestensreferenceprogram anfører, at man bør tilbyde kolecystektomi ved »socialt invaliderende smerteanfald hos patienter med verificerede sten i galdeblæren« [2], og dette er indikationen for størstedelen af operationerne, idet kolecystektomi udført på grund af komplicerende galdestenssygdom (cholecystitis, akut pancreatitis og choledochussten/cholangitis) udgør en mindre del af indgrebene [1].

For mange patienter med galdeblæresten vil der være to relevante spørgsmål: »Hvor stor er risikoen for, at jeg igen mærker noget til min(e) galdesten?« og »Er det farligt ikke at blive opereret?« I dette nummer af Ugeskrift for Læger bringes en artikel, hvori man forsøger at svare på disse spørgsmål [3]. Her har man set på, hvordan det gik en gruppe galdestenspatienter, som var henvist til kolecystektomi men af forskellige grunde ikke blev opereret. Man lavede en opfølgning efter mediant tre år, og her var 25% blevet kolecystektomeret, og 13% var blevet behandlet for komplicerende galdestenssygdom.

Man kan diskutere, om afdelingen initialt var for restriktiv med at tilbyde kolecystektomi, når en fjerdedel senere alligevel blev opereret. Omvendt kan man sige, at 75% undgik et indgreb, hvis komplikationer, om end sjældent forekommende, kan være svært invaliderende. Det er derfor vigtigt at fokusere på, at hos over halvdelen af de patienter, der senere blev kolecystektomeret, var indikationen recidiverende smerteanfald, hvilket vil sige, at man egentlig blot udsatte operationen. Hvordan den enkelte patient har følt, da kolecystektomi alligevel blev nødvendig, gives der ikke svar på. Det er derfor uvist, om patienten har følt sig ikkeoptimalt behandlet ved ikke at være blevet opereret primært, men væsentligt er det, at en tredjedel af patienterne selv fravalgte operation initialt.

Det synes mere problematisk, at 13% får komplicerende galdestenssygdom. Fraregner man dog antallet af patienter med akut cholecystitis, en tilstand med beskeden morbiditet/mortalitet, skulle man fjerne galdeblæren hos 222 patienter for at undgå i alt otte tilfælde af komplicerende galdestenssygdom, hvor alle disse patienter efterfølgende viste sig at kunne behandles uden komplikationer. Hvis man samtidig husker på, at choledochussten angives at forekomme hos ca. 10% af patienterne med galdeblæresten, ser det ikke ud til, at folk løber en forøget risiko ved at vente med at blive opereret for deres galdeblæresten.

Foruden de komplikationer, der kan opstå ved en kolecystektomi, er der en anden grund til at være tilbageholdende med at tilbyde operation til samtlige patienter med galdeblæresten, nemlig at langtfra alle bliver smertefri efter indgrebet. Hos enkelte kan man påvise en patoanatomisk/patofysiologisk årsag til smerterne som for eksempel efterladte choledochussten, men hos ca. 10% er årsagen til smerterne ukendt (postkolecystektomisyndrom). Især yngre kvinder synes at have øget hyppighed af vedvarende smerter, på trods af at galdeblæren er fjernet [4]. I Eriksen et al 's undersøgelse blev 57 patienter initialt bedømt til ikke at have galdestensrelaterede smerter, men 12 blev alligevel opereret på grund af smerter i løbet af opfølgningsperioden [3]. Det ville have været interessant at vide, hvordan disse patienter, hvad angik smerter, fik det på længere sigt, gerne sammenholdt med den subgruppe, der blev kolecystektomeret efter initialt at være blevet bedømt til at have ikke socialt invaliderende smerter.

Det er altid vigtigt med god præoperativ patientinformation, men især ved benigne, ikkelivstruende sygdomme bør man gøre meget ud af at informere om fordele og ulemper/risici ved en operation. Såfremt man ikke umiddelbart tilbyder patienter med galdeblæresten kolecystektomi, bør man informere om de risici, der er ved galdestenssygdommen, og man kan for eksempel tilbyde disse patienter en fornyet konsultation efter 0,5-1 år, for at se, om symptomerne har ændret sig.

Korrespondance: Alan Patrick Ainsworth , Kirurgisk Afdeling A, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C.

E-mail: alan.ainsworth@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet