Hvordan finder vi de patienter med nyrearteriestenose og hypertension, som har gavn af perkutan transluminal angioplastik?

Renovaskulær hypertension (RVH) anses generelt for at være den hyppigst forekommende kurable sekundære hypertensionsform.

I uselekterede materialer forekommer tilstanden maksimalt hos 1% af patienterne med hypertension, i selekterede hospitalsmaterialer udgør tilstanden 5-10% eller mere.

I ældre materialer (1), hvor der ofte var tale om yngre patienter med meget svær hypertension, ofte ensidig nyre-kar-sygdom, fandt man efter kirurgiske indgreb, at ca. 85% af patienterne var helbredt/bedret. Ca. 60% blev normotensive, og ca. 25% fik signifikant lavere blodtryk på mindre behandling. Selv hos ældre patienter med nyrearterieokklusion, hos hvem der blev udført nefrektomi, opnåede man gode resultater. Alt i alt var det således meget gunstige resultater.

Inden for de seneste ca. 15 år har perkutan transluminal renal angioplastik (PTRA) med eller uden indlæggelse af stent været den foretrukne intervention hos patienter med hypertension og nyrearteriestenose.

Efter nogle initialt meget positive undersøgelser med høj helbredelsesfrekvens ved PTRA har resultaterne af senere undersøgelser været skuffende. Hos patienter med hypertension og aterosklerotisk nyrearteriestenose blev ca. 10% normotensive og 40-50% bedret efter indgrebet (2, 3).

Som beskrevet af Erling Bjerregaard Pedersen i dette nummer af Ugeskrift for Læger var resultaterne af den hollandske Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study (DRASTIC)-undersøgelse (3) heller ikke særlig optimistiske, men som Erling Bjerregaard Pedersen også redegør for, kan der rejses kritiske indvendinger, ikke så meget mod designet som mod artiklens konklusioner.

Hvad er det så, der går galt, når vi nu har en så lovende interventionsteknik som PTRA at tilbyde? Forklaringsmulighederne deler sig i tre grupper: 1) klinisk selektion af patienterne, 2) manglende prædiktiv styrke i vores »funktionelle« undersøgelser og 3) tekniske problemer, herunder risiko for restenose.

Tidligere beskæftigede vi os med patienter med meget svær hypertension, ofte yngre med vanskelig behandlelig hypertension, svær organpåvirkning, kort hypertensionsvarighed og ofte ensidig nyre-kar-sygdom. Her var helbredelsesfrekvensen høj. Vi havde nytte af vores morfologiske og funktionelle undersøgelser fx nyrevenekateterisation med reninmålinger og ACE-hæmmerrenografi.

Med udviklingen af nye attraktive tekniske undersøgelses- og behandlingsmuligheder har vi bevæget os mod en vanskeligere patientpopulation: patienter med højere alder, ofte svært udbredt aterosklerose, bilateral nyre-kar-sygdom, lang hypertensionsvarighed og dermed mindre sandsynlighed for helbredelse/bedring ved intervention.

Hvad angår vores funktionelle undersøgelser, må en positiv ACE-hæmmerrenografi, selv med den nuværende patientselektion, anses for at have en god prædiktiv værdi for et positivt behandlingsresultat. Nyrevenekateterisation må siges i de senere år at have været så skuffende som prædiktor (4) med mange falsk positive og falsk negative resultater, at denne undersøgelse generelt ikke lønner sig.

En meget lovende undersøgelse synes at være UL-Doppler-bestemt intrarenal resistance index ad modum Jörg Radermacher (5). Denne fandt ved et meget omhyggeligt og stort arbejde, at hos patienter med hypertension og høj intrarenal resistance enten i den stenoseramte nyre eller i den kontralaterale nyre var der stort set ingen effekt af PTRA-behandling, mens helbredelsesfrekvensen/bedringen var høj hos patienter med lav intrarenal resistance. Disse resultater bør efterprøves af andre forskere (6).

Skal vi så i højere grad anvende PTRA-behandling som et »nyrefunktionsbevarende« indgreb? Her er der afgjort et stort behov for bedre undersøgelser med effektive followup.

Jeg mener ikke, vi skal opgive interventionsbehandling ved hypertension og nyrearteriestenose, men arbejde efter følgende principper: 1) mere stringent udvælgelse af patienter til videre undersøgelse, det vil sige patienter med svær behandlingsresistent hypertension og helst kort hypertensionsvarighed, 2) søge efter nye, bedre funktionelle undersøgelser med høj prædiktiv værdi fx UL-bestemt intrarenal resistance og 3) efter en vellykket PTRA er et præcist followup vigtigt og bør foregå i relation til en veltilrettelagt database.

Ud fra sådanne kriterier vil vi sikkert komme til at udføre færre indgreb, men sandsynligvis med en højere succesrate.