Indirekte tuberkulosediagnostik

Charles Mantoux introducerede i 1908 for første gang resultaterne med den intrakutane hudtest til påvisning af tuberkulose [1]. På trods af usikkerhed om den diagnostiske specificitet og sensitivitet har Mantouxtesten haft en plads i udredning af patienter, der er mistænkt for tuberkulose helt op til i dag.

Tre artikler i dette nummer af Ugeskriftet omhandler værdien af interferon gamma release assay (IGRA) i udredningen af aktiv og latent tuberkulose. Mantouxtesten er billig, men vanskelig at udføre og aflæse korrekt. I modsætning hertil er IGRA dyrere, men ikke afhængig af en subjektiv vurdering.

Indgangsporten for tuberkulose er luftvejene. Efter den primære infektion kan bacillerne spredes til næsten alle organsystemer. I Danmark diagnosticeres omkring 400 tuberkulosetilfælde årligt, hvoraf 100 tilfælde er ekstrapulmonale. Størstedelen af tuberkulosetilfældene optræder nu hos personer af anden etnisk herkomst end dansk fra områder af verden, hvor den endemiske forekomst af sygdommen er mange gange højere end i Danmark. At stille diagnosen tuberkulose adskiller sig ikke fra diagnosticering af andre infektionssygdomme, hvor guldstandarden er mikroskopisk påvisning eller dyrkning af mikroorganismen. Dansk forskning har i de senere år bidraget til hurtigere og bedre diagnostik i form af udvikling og evaluering af nukleinsyreamplifikationsteknikker [2].

Hvis det kliniske problem er at afgøre, om patienten har aktiv tuberkulose, kan hverken IGRA eller hudtest erstatte direkte påvisning af bacillen, som det fremgår af Browatzki & Meyers arbejde. I de få tilfælde, hvor den kliniske mistanke om tuberkulose er stor, men hvor det ikke lykkes at bekræfte infektionen direkte, kan IGRA være en analyse, der sammenholdt med den øvrige paraklinik kan tale for et terapeutisk forsøg.

Infektion med Mycobacterium tuberculosis medfører kun i en mindre del af tilfældene klinisk sygdom. Det dårligt definerede begreb latent tuberkulose er betegnelsen for personer, der formodes at huse M. tuberculosis i »sovende« form. I litteraturen angives, at 3-15% af disse personer senere i livet vil udvikle klinisk sygdom, især hvis de udsættes for immunsuppression som f.eks. langvarig steroid-, cytostatika- eller tumornekrosefaktor (TNF)-α-hæmmerbehandling. Både Mantouxtesten og IGRA har været anvendt i forsøg på at afgrænse personer med latent tuberkulose. Et af problemerne er, at testene som regel indgår i definitionen af begrebet latent tuberkulose.

Jepsenet al har sammenlignet IGRA og Mantouxtesten i et udbrud af tuberkulose på et dansk gymnasium. Ikke alle fik udført begge test, men forfatterne konkluderer, at der var rimelig overensstemmelse i resultaterne af de to test blandt eleverne og kun ringe overensstemmelse blandt de ansatte. Dette var ikke uventet, idet IGRA og Mantoux måler to forskellige biologiske fænomener i form af enten in vitro-frigørelse af interferon-γ efter stimulation med M. tuberculosis -specifikke antigener eller størrelsen af kutanreaktionen efter intrakutan eksposition af tuberculin. IGRA antages i den forbindelse at være mindre påvirkelig end kutantest for tidligere Bacillus Calmette-Guérin (BCG)-vaccination.

Der publiceres i disse år arbejder og retningslinjer om begrebet latent tuberkulose og IGRA. På trods af dette er der stadig mange uafklarede spørgsmål, herunder hvor præcist disse test kan identificere de personer med latent tuberkulose, der har den højeste risiko for at udvikle aktiv sygdom, og som derfor vil have mest gavn af forebyggende behandling. Den stigende anvendelse af TNF-α-hæmmere har aktualiseret spørgsmålet om, hvilke patienter der bør have profylakse. Med de nuværende definitioner risikerer man, at op til 85% af patienterne behandles uden at have behov herfor, hvilket medfører omkostninger i form af bivirkninger og økonomi. Den store forskningsindsats fra såvel udenlandsk som dansk side vil forhåbentlig give svar.

For danske forhold ser det ud til at Charles Mantoux' test er ved at have udspillet sin glorværdige rolle efter 100 år.

Korrespondance: Jens Ole Nielsen , Infektionsmedicinsk Afdeling 144, Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: jonielsen@dadlnet.dk