Ingen genoplivning ved hjertestop - en beslutning i det skjulte?

Ballin & Gjersøe påviser i dette nummer af Ugeskriftet i en undersøgelse med en responsrate på 83%, at de juridiske regler sjældent overholdes på danske medicinske afdelinger, når beslutninger tages om »ingen genoplivning ved hjertestop« (IGVH). Kun 14% overholdt altid reglen om at inddrage patienten i beslutningen, og 9% gjorde det aldrig. I andre kliniske specialer er man næppe bedre til at overholde juraen.

Ballin publicerer i dette nummer også en oversigt over de juridiske regler, som selvfølgelig skal overholdes. Mindre klar er desværre litteraturen: I en helt ny oversigt om livsopretholdende behandling konkluderes det, at resultaterne af nogle undersøgelser synes at vise, at patienterne måske nok teoretisk ønsker den autonomi, som lovgiverne har sikret dem, men at de kan blive overvældede og usikre på grund af informationens mængde og art [1]. Her åbner den danske lov mulighed for at begrænse informationen, idet det anføres, at »informationen skal gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset modtagerens individuelle forudsætninger«. Men denne del af loven må selvfølgelig ikke anvendes som et påskud til at undlade information.

Den etiske komite på Stanford University har udtalt: »The key to resolving ethical problems in this area lies in clarifying the patient's interests «, og vi svigter patienterne, når vi tror, at vi bedst skåner dem (og os selv) ved ikke at berøre emnet IGVH. For i det amerikanske Support-studie med knap 7.000 patienter var der en del, der faktisk ikke ønskede genoplivning, men hos halvdelen blev dette aldrig diskuteret mellem læge og patient, og en IGVH-beslutning blev dermed aldrig journalført [2].

Hvordan informerer man hensynsfuldt og realistisk, når en beslutning om ikke at genoplive ved hjertestop skal træffes? For eksempel kunne det høre med til anamnesen at spørge, om patienten har oprettet et livstestamente - som en første sondering af, hvilke tanker om livet, døden og behandlingsintensitet patienten har gjort sig. Dog må det i almindelighed frarådes at diskutere IGVH straks ved indlæggelsen, og det er sjældent nødvendigt. En eventuel beslutning bør modnes afhængigt af patientens psykiske og fysiske tilstand og den lægelige vurdering og gennem samtaler internt mellem fagpersoner og med patient og pårørende.

Står man over for en beslutning om IGVH, må man informere om, at beslutningen tages af hensyn til patienten og udelukkende er en aftale om at undgå unødig brug af teknologi, hvis genoplivning må anses for udsigtsløs. Dette er essensen af IGVH: ikke at behandle i udsigtsløse situationer. Det kan også være nyttigt at oplyse om, at resuscitation ikke er en garanti for et længere liv. Trods succesfuld genoplivning af 37% af de indlagte patienter, blev kun godt 13% udskrevet i live, og kun 11,3% til eget hjem [3]. Disse tal står i stærk kontrast til, hvad (amerikanske) patienter på 70 år eller derover tror efter at have set tv-serier: 80% mener, at overlevelsen er mere end 50%, og 23% tror, at der er 90% chance for at forlade sygehuset i live efter et genoplivningsforsøg [4].

Lige så vigtigt er det at pointere, at en beslutning om IGVH langtfra er ensbetydende med en dødsdom. På et hospital opgjorde man på et år, at 38% (95% konfidensinterval: 14-51%) af de patienter, for hvem der forelå en IGVH-beslutning, forlod hospitalet i live [2].

Plejegruppen bør aktivt inddrages, når IGVH skal besluttes og meddeles. De vil med deres ofte tætte forhold til patienter og pårørende kunne bidrage med støtte og med viden om patientens holdninger og livsindstilling.

Når en beslutning om IGVH er taget, skal grundlaget selvfølgelig dokumenteres i journalen - og at beslutningen er drøftet med patienten. Her kan det undre, at 58% af de danske medicinere bruger kodeord - i stedet for at journalføre at: »ved hjertestop er der ikke indikation for genoplivning«. Først når vi selv tør skrive vore beslutninger i et klart sprog, kan vi møde patienter og pårørende åbent omkring denne problemstilling.

Efter en IGVH-beslutning må grundlaget selvfølgelig ikke efterfølgende »skride«. I hvert fald på intensivafdelinger er det påvist, at IGVH-beslutninger ofte medfører et efterfølgende fald i den terapeutiske aktivitet både hos voksne og børn - tilsyneladende uden at disse mere omfattende beslutninger er diskuteret og dokumenteret. Beslutninger om IGVH og evt. andre begrænsninger kan have vidtrækkende konsekvenser og være svære at træffe, men beslutningerne bliver ikke lettere og bestemt ikke bedre af, at de træffes i det skjulte.

Korrespondance: Hans-Henrik Bülow , Intensiv Afdeling, Holbæk Sygehus, DK-4300 Holbæk. E-mail: chhabu@vestamt.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet