Ingen skal sendes hjem til et tomt køleskab

Nøglen skal helst placeres i nøglehullet ved første forsøg.

Når følge-hjem-teamet fra Gentofte Hospital skal følge udskrevne patienter hjem, foregår det altid pr. taxa. Medlem af teamet, sygeplejerske Mette Arndt Strømø, fortæller, at hun er nødt til at have hænderne fri, så hun kan hjælpe patienten, hvis det skulle blive nødvendigt. Og så er hun også nødt til at bruge øjnene undervejs. Hjemturen bliver i høj grad brugt til at vurdere patientens kognitive niveau. Genkender patienten lokalområdet, kan hun selv låse sig ind, selv gå i køleskabet efter noget at drikke og finde ud af tage sin medicin på forskellige tider af døgnet m.m.

Gentofte Hospital har nu i halvandet år med succes haft en følg-hjem- og følg-op-ordning rettet mod de ældste og svageste patienter.

»Det forekommer absurd at bruge store ressourcer på hospitalsbehandling og så ikke bruge de sidste penge for at undgå, at patienterne sendes hjem uden den nødvendige hjælp og til et tomt køleskab. Så skal de jo hurtigt ryge tilbage til hospitalssystemet,« siger Finn Rønholt, ledende overlæge på Medicinsk Afdeling C, Gentofte Hospital, om baggrunden for ordningen, som har været permanent siden januar 2008. Han lægger ikke skjul på, at der også er et økonomisk incitament ved ordningen, fordi risikoen for genindlæggelse falder. I runde tal spares en genindlæggelse for hver fire patienter, der følges hjem. Sammenlagt spares 3.000-4.000 kr. pr. hjemfølgning.

Afdelingslæge Kim Jacobsen, der udgør den lægelige del af det specielle følg-hjem-team på geriatrisk funktion, fortæller, at godt halvdelen af stedets 80-årige medicinske patienter får tilbuddet om at blive fulgt hjem. I tilbuddet indgår også opfølgning enten personligt eller telefonisk efter ca. en uge. Det er som regel en sygeplejerske eller ergoterapeut, der følger patienterne hjem, men i sjældne tilfælde tager Kim Jacobsen også med. »Et par dage før hjemsendelse vurderer vi i teamet, hvordan patienten fungerer, og hvad der skal til for, at patienten kan klare sig derhjemme. Samtidig tages der kontakt til både familien, evt. naboer og til kommunen med henblik på hjemmehjælp og besøg af hjemmesygeplejersken. Når vi er ude i den ældres hjem, befinder vi os lidt i en gråzone, fordi det egentlig er den praktiserende læges domæne. Derfor sikrer vi altid, at den praktiserende læge er informeret om, hvad vi har foretaget os. Vores team skal være et bindeled mellem hospital, patient og praktiserende læge. Vores fornemste opgave er at undgå de akutte indlæggelser, da det er dybt traumatiserende for ældre mennesker at blive indlagt akut,« fortæller Kim Jacobsen.

Alle geriatriske afdelinger og sundhedsfaglige råd i Region Hovedstaden har været involveret i udformningen af »Plan for den ældre medicinske patient«, som regionsrådet netop har vedtaget, og der er som udgangspunkt udbredt tilfredshed med planen. »Planen indeholder mange gode intentioner, men vi mangler en konkret tilkendegivelse af, hvordan man vil udmønte etableringen af geriatrien. Og hvordan man vil strukturere den medicinske betjening fremover. Det undrer os, at det ifølge Ældreplanen tilsyneladende kun skulle være en mindre del af de medicinske patienter, der har brug for geriatri. Vi ved jo, at langt over halvdelen af de ældre, der indlægges med medicinske diagnoser også, lider af diverse færdighedstab og har behov for en samlet geriatrisk udredning,« siger overlæge Finn Rønholt og fortsætter: »I øjeblikket mangler vi geriatriske afdelinger, geriatriske senge, geriatriske ambulatorier, geriatriske team. Og ikke mindst geriatriske speciallæger. Derfor fordeles patienterne typisk rundt om på et bredt spektrum af specialafdelinger, fordi deres lidelse umiddelbart matcher det specifikke speciale. Men problemet er, at en stor del af de ældre medicinske patienter ikke fejler én, men en hel vifte af sygdomme. Mange praktiserende læger er fortvivlede over at stå med ældre mennesker, der fejler mange ting på en gang. I øjeblikket ved de ofte ikke, hvor de skal henvise dem til,« fortæller Finn Rønholt.

Men den bliver ikke ved med at gå.

»Hvis planlæggerne i sundhedsvæsnet tror, at en 80-årig har færre krav og færre behov, så må de tro om igen. De gamle går efterhånden lige så meget på nettet som de yngre. De er velinformerede om deres sygdom, når de kommer til lægen og på hospitalet, og de vil stille flere krav i fremtiden,« siger Finn Rønholt.

Det undrer ham, at de ældre patienter ikke har større politisk bevågenhed. På trods af gentagne avishistorier og tv-indslag om ældre, der må ligge på hospitalsgange og i skyllerum, er de ældre medicinske patienter altid blevet overhalet indenom af hjertepatienter og kræftpatienter, når pengene skulle fordeles. »Men vi bliver jo alle sammen ældre, og de fleste af os ender på et tidspunkt som medicinske patienter i en hospitalsseng. Det gælder også dagens politikere.«

Følge hjem og følge op

På 2. sal i et lejlighedskompleks i Nærum er pensioneret tandlæge Ruth Rueløkke glad for at få besøg af sygeplejersken fra Gentofte Hospitals følg-hjem-team, Mette Arndt Strømø, en formiddag i februar.

Det er nu en uges tid siden, hun blev fulgt hjem af samme Mette Strømø efter en længere indlæggelse på Gentofte Hospitals geriatriske afsnit.

Ruth Rueløkke blev i første omgang indlagt i starten af januar på mistanke om en blodprop i hjernen. Efter en uges tid blev hun sendt hjem igen på egen hånd til sin mand, der var meget nervøs for, at hun skulle falde, fordi han ikke selv kunne hjælpe hende op igen. Ruth Rueløkke havde nervebetændelse i begge fødder og gik dårligt.

Allerede efter en uge blev hun genindlagt pga. væskemangel og lavt blodtryk. Efter endt behandling besluttede man, at følge-hjem-teamet skulle træde i aktion.

»Heldigvis, det var ikke særlig sjovt første gang. Så var det en anderledes tryg fornemmelse at blive installeret herhjemme af en person fra sygehuset. Så var man ikke helt overladt til sig selv men sikker på, at det hele fungerede, som det skulle,« fortæller Ruth Rueløkke.

Med i pakken fra det geriatriske afsnit er et følg-op-besøg, hvor teamets sygeplejerske sikrer sig, at patienten gør fremskridt og er i stand til at klare sig i hjemmet.

Mette Strømø starter med at gennemgå Ruth Rueløkkes medicinliste, mens der snakkes om løst og fast. Medicinen giver forstoppelse, og der »ordineres« svesker til at hjælpe fordøjelsen på gled.

»Og så vil jeg gerne se dig gå en tur rundt i lejligheden«, siger Mette Strømø. Sidst hun var der, blev det aftalt, at der skulle fjernes nogle dørtrin. Dørtrinnene er ganske rigtigt væk, men det viser sig, at Ruth Rueløkke stadig har meget svært ved at få sin rollator med ud på badeværelset, hvis hun skal klare manøvren på egen hånd. Derfor besluttes det, at der skal anskaffes en smallere model.

Hjemmeplejen kommer tre gange i døgnet bl.a. for at hjælpe med påklædning og personlig hygiejn e.

»Ældre mennesker indlægges ofte akut. De kommer hurtigt ind og hurtigt ud. Spørgsmålet er, hvad de kommer ud/hjem til. Spørger man de ældre selv, vil de typisk fortælle, at de kan det hele og sagtens kan klare sig selv. Men mange gange glemmer de både at spise og drikke, og så havner de hurtigt på hospitalet igen,« fortæller Mette Strømø.

»Vi får flere og flere ældre og også ældre med et højt funktionsniveau, men stadig med en kompleks medicinsk problemstilling. Derfor burde det være et krav, at alle ældre medicinske patienter får tilbudt en vurdering i et geriatrisk ambulatorium,« siger afdelingslæge Kim Jacobsen, fra det geriatriske følg-hjem-team.