Inspirerende workshop om forgiftningsbehandling fra New York City Poison Control Center

Anne-Bolette J. Christophersen & Hanne Rolighed Christensen

En af verdens ældste forgiftningsrådgivninger ligger på H:S Bispebjerg Hospital. Den har gennemgået flere omstruktureringer, og der er fortsat behov for inspiration til at finde den endelig form. Derfor organiserede og finansierede Klinisk Farmakologisk Enhed, H:S Bispebjerg Hospital, en workshop i klinisk toksikologi i midten af januar 2003, for bl.a. Giftinformationens lægelige personale og kursister i klinisk farmakologi i H:S. Underviser var associate professor Robert S. Hoffman, chef for New York City Poison Control Center (NYC PCC) på Bellevue Hospital. Dr. Hoffmann har lang klinisk erfaring inden for intern og akut medicin og har arbejdet med klinisk toksikologi i 15 år.

NYC PCC er en åben forgiftningsrådgivning, og privatpersoner må også ringe direkte til centralen. Man havde ca. 66.000 opkald i 2002. Telefonbemandingen består af 14 specialtrænede farmaceuter og sygeplejersker med national certificering i klinisk toksikologi og faste rutiner for kontakt til lægelig bagvagt. Der foregår en omfattende og standardiseret intern uddannelse af personalet samt regelmæssig gennemgang af de råd, der gives, for at sikre reproducerbarhed og kvalitet. Der er 2 1/2 faste seniorlæger på overlægeniveau og minimum seks yngre læger under uddannelse. Man behandler såvel almene forespørgsler som spørgsmål af klinisk farmakologisk karakter, f.eks. om interaktioner og medicineringsfejl, men hovedvægten ligger på forgiftningsspørgsmål. Centret deltager på tilsynsbasis i behandlingen af forgiftningspatienterne på Bellevue Hospital samt på yderligere to hospitaler i området. Der foregår ekstensiv forskning i afdelingen. Man har også en vigtig funktion vedrørende almen information til befolkningen omkring forebyggelse af forgiftninger og et tæt samarbejde med øvrige myndigheder i New York City i forbindelse med bl.a. antiterrorberedskab. Hovedvægten af finansieringen af NYC PCC ligger uden for det lokale hospitalsbudget. Midlerne kommer primært via byen New Yorks budget, samt fra staten New York.

Workshoppen i København var af fem timers varighed og blev holdt to gange. Undervisningen foregik med udgangspunkt i ægte sygehistorier, krydret med dramatiske fotos fra det virkelige liv. Deltagerne fik løbende stillet spørgsmål om diagnostik, behandling og toksikologiske mekanismer, hvilket illustrerede behovet for at kunne både farmakologi og bl.a. basal fysiologi.

Undervisningen indeholdt cases som dækkede miljømæssige forgiftninger (f.eks. cyanid- og kulmonoxidforgiftning) samt overdosering med lægemidler og rusmidler.

Traditionelt baseres viden inden for klinisk toksikologi på kasuistikker og personlig erfaring, som rangerer lavest på evidensstigen. Der har igennem de seneste ca. ti år været fokus på at søge evidens for behandling på et mere videnskabeligt funderet niveau. Patientkategorien i sig selv gør det svært, idet der er tale om en meget heterogen gruppe, hvor samtykke er svært at opnå, og selve heterogeniciteten gør det svært at sammenligne behandlede og kontrolpersoner. Man forsøger dog at udføre randomiserede studier, hvor det er muligt. Ud over dyreforsøg er der en del forskning på raske forsøgspersoner, som dog selvfølgelig aldrig reelt forgiftes, og resultater fra studier foretaget med supraterapeutiske doser af lægemidler må ekstrapoleres med de problemer, der ligger heri.

Der er nogle få områder, hvor der er sket regelrette paradigmeskift. Det gælder området toksikologisk gastrointestinal dekontaminering, hvor medicinsk aktivt kul dominerer. Brug af ipecacuanha (brækrod) er næsten forladt, og ventrikeltømning har kun få indikationer. Brug af flumazenil bør ikke anvendes diagnostisk, idet man ved blandingsforgiftninger med lægemidler (f.eks. tricykliske antidepressiva) eller rusmidler, som kan udløse kramper, eleverer krampetærsklen med risiko for komplikationer. Ved relativt få forgiftninger findes der en egentlig antidot, og oftest kan man kun tilbyde symptomatisk behandling. Her er der også sket en udvikling, idet symptomatisk behandling er blevet mere kompliceret, især behandling af kredsløbspåvirkning og arytmier. Arytmier skal sjældent behandles med regelrette antiarytmika, idet der er stor risiko for at forværre situationen for patienten. For eksempel har tricykliske antidepressiva en natriumkanalblokerende effekt i hjertet, hvilket kan udløse supraventrikulær takykardi med breddeøgede QRS-komplekser, som kan være svære at skelne fra ventrikulær takykardi. Man ved nu, at natriumbikarbonat er den rette behandling til denne tilstand. Brug af antiarytmika eller stød kan være direkte risikabelt for disse patienter. En lignende problematik gør sig gældende ved behandling af patienter, der er overdoserede med cocain. Her ses typisk hypertermi og svært forhøjet blodtryk. Her må man ikke behandle med betablokkere, som medfører en perifer blokering af receptorerne, idet den bagvedliggende mekanisme er centralt udløst. Den rigtige behandling er sedering med benzodiazepiner, og ved svær hypertermi at lægge patienten på is.

Vedrørende ecstasy (MDMA) peger flere nye studier på en risiko for varigt tab af serotonerge neuroner med risiko for udvikling af depressionssygdom. Da brug af ecstasy ser ud til at være stigende blandt de unge, må tiden vise, om vi får et fremtidigt helseproblem i det danske samfund.

Undervisningsformen under workshoppen var meget interaktiv og blev godt modtaget af deltagerne. Robert Hoffmann er en karismatisk og meget vidende underviser, og workshoppen var en velkommen inspiration for alle, der interesserer sig for forgiftningsbehandling.