Intratekal baclofen ved spasticitet

Ved behandling af spasticitet af såvel spinal som cerebral årsag har det været et stort behandlingmæssigt fremskridt, at man siden 1984 har kunnet behandle spasticitet med intratekal baclofen via et implanterbart pumpesystem. Peroral behandling af svær spasticitet har ofte utilstrækkelig effekt og er endvidere hyppigt forbundet med uacceptable bivirkninger. Fordelen ved intratekal administration er, at baclofen, der vanskeligt kan passere blod-hjerne-barrieren, her kommer direkte ind, hvor medicinen skal virke, og at dosis er langt mindre end ved den perorale behandling (ofte under 1 mg i døgnet). Herved undgås de generende bivirkninger, som ses ved peroral behandling. Indikationen har i de første år været: 1) behandlingsresistent spasticitet ved peroral behandling, 2)uacceptable bivirkninger af peroral behandling og 3) svære gener for patienten på grund af spasticiteten.

Valg af pumpetype er diskutabel. Det væsentlige er, at man er fortrolig med den pumpetype, der benyttes, så fejldoseringer undgås. De gasdrevne pumper koster 30.000-40.000 kr. inklusive det spinale kateter. En batteridrevet pumpe koster ca. 70.000 kr. Begge pumpetyper kan tåle MR-scanning. Sikkerheden i begge systemer er stor, og overdosering forårsaget af pumpefejl er aldrig set. Overdoseringssymptomer, der ses ved forkert fyldning af pumpen, kan - hvis de ikke erkendes - være fatale. Symptomerne opstår gradvist med øget grad af parese og sløvhed, stigende til coma. Der er ikke nogen specifik antidot. Indlæggelse til intensiv behandling og evt. respiratorbehandling kan komme på tale. I svære tilfælde kan man via en sideport eller ved lumbalpunktur udtømme større mængder spinalvæske for at mindske koncentrationen af baclofen i spinalkanalen. Risiko for at pumpebehandlingen medfører meningitis/sepsis er ringe, men tilfælde med meningitis er beskrevet. Der er i øvrigt ikke væsentlige bivirkninger ved behandlingen.

Pumpen indopereres subkutant på abdomen. Kateteret tunnelleres via flanken til lumbalregionen, hvor det - via en specialkanyle - føres ind i spinalkanalen, ofte med spidsen af kateteret placeret lavt torakalt. De i dag benyttede katetre er i et stykke, hvilket er en fordel, idet antallet af samlinger er mindre. Komplikationer ved behandlingen er først og fremmest kateterdefekter (knæk, defekt samling og oprulning af kateter). Langt sjældnere ses infektioner ved pumpelommen (i større materialer omkring 3%).

Langtidseffekten af behandlingen er i flere større serier vedvarende og tilfredsstillende vurderet ud fra aftagende spasticitet, færre smerter, bedre mulighed for placering i kørestol og mindre hjælperbehov. Mange kandidater til behandlingen har ophævet gangfunktion, men også patienter med bevaret gangfunktion kan være egnede til intratekal baclofenbehandling og i flere tilfælde med forbedret gangfunktion til følge.

I dette nummer af Ugeskrift for Læger har N.O. Illum et al opgjort resultaterne af behandlingen ved svær spastisk tetraplegi og dystoni hos børn og unge. Også hos denne gruppe patienter er der god effekt af behandlingen med klar effekt på underekstremiteterne og ryg- og abdominalmusklerne, men kun marginal effekt på overekstremiteterne - en erfaring, der er generel. Der opnås også lettelse af plejen. Disse resultater er i overensstemmelse med, hvad der er meddelt i større materialer.

Der er ikke tvivl om at intratekal baclofenbehandling er et godt behandlingstilbud, og at behovet for behandlingen er stigende, både på grund af større kendskab til denne og på grund af udvidelse af indikationerne. Visse steder er man begyndt at operere traumatiske para/tetraplegipatienter i en langt tidligere fase af sygdomsforløbet, når spasticiteten begynder at blive et problem for behandlingen. Ved at operere på dette tidspunkt opnår man at afkorte genoptræningsforløbet, og man får et bedre slutresultat.

Hidtil er der på de to centre, på Århus Kommunehospital og på Rigshospitalet, blevet indopereret 40-50 pumper årligt, men man må forvente, at behovet i de kommende år vil stige til 75-100 patienter pr. år, hvilket kan betyde, at operationen i løbet af få år bør kunne tilbydes i yderligere 1-2 centre. Ved etablering af nye centre bør det sikres, at en gruppe, der består af neurokirurg, neurolog og sygeplejersker, er fortrolige med behandlingen, herunder med fyldningsprocedurer og håndtering af komplikationer.

Der er i Danmark i alt siden behandlingens indførelse i december 1989 indopereret omkring 350 pumper. Ved fokal spasticitet og ved spasticitet perifert i over- og underekstremiteter er der i de senere år forsøgt behandling med botulinumtoksin. I august 2002 er der blevet offentliggjort et dobbeltblindt, randomiseret, placebokontrolleret studie vedrørende intramuskulær injektion af botulinumtoksin til behandling med en klar signifikant effekt af håndleds- og fingerspasticitet efter stroke (1).

Der tegner sig et billede af, at man i fremtiden formentlig vil behandle generel spasticitet i underekstremiteterne og nedre del af truncus med intratekal baclofen og fokal spasticitet og spasticitet, der er lokaliseret til små muskler, med botulinumtoksin. Der er holdepunkt for, at man snarest bør få etableret botulinumtoksinbehandlingen på indikationen spasticitet i overensstemmelse med ovennævnte indikationsområde. Der er tale om en formentlig meget stor gruppe patienter, der vil kunne få glæde heraf. For både kandidaterne til pumpebehandling og for kandidaterne til botulinumtoksinbehandling er der store gevinster at hente ved behandling.