Kan dyb venetrombose udelukkes ved måling af D-dimer?

Dyb venetrombose (DVT) forekommer i Danmark med en incidens på ca. 10.000, og 3-4 gange så mange patienter henvises på grund af mistanke om denne sygdom. En sikker diagnose er vigtig dels for at undgå mulige alvorlige konsekvenser af sygdommen som fatal lungeemboli eller posttrombotisk syndrom, og dels for at undgå unødvendig antikoagulans (AK)-behandling.

Talrige studier i de senere år har udmøntet sig i en række validerede, noninvasive diagnostiske algoritmer til diagnostik af proksimal DVT. I algoritmerne indgår klinisk vurdering med fastlæggelse af klinisk sandsynlighed for DVT ud fra et scoresystem, bestemmelse af D-dimer i blod og kompressionsultralydskanning (CUS).

D-dimer kan bestemmes med forskellige testsystemer, som har betydelig variation i sensitivitet og specificitet, hvilket har særdeles stor betydning for testens anvendelse [1, 2]. Kvanti-tative testsystemer med meget høj negativ prædiktiv værdi (evne til at udelukke DVT) har lav specificitet (mange positive testværdier hos patienter uden DVT). Mindre sensitive kvalitative testsystemer har lavere negativ prædiktiv værdi, men højere specificitet. Det har været foreslået, at enkelte testsystemer som enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) VIDAS D-dimer har en så høj negativ prædiktiv værdi, at testen kan stå alene ved udelukkelse af DVT [3]. Denne strategi betvivles dog af andre [2], som i overensstemmelse med en nylig foretaget omfattende omkostningseffektivitetsanalyse [4], foreslår, at man med en negativ D-dimer uafhængigt af det anvendte testsystem og samtidig en lav klinisk sandsynlighed for DVT kan udelukke DVT, mens patienter (alle og således også patienter med lav klinisk sandsynlighed for DVT) med postitiv D-dimer skal skannes og reskannes ved negativ CUS. Såfremt der anvendes en kvantitativ D-dimer-test med høj negativ prædiktiv værdi, kan CUS udelades hos patienter, der har moderat klinisk sansynlighed for DVT og et negativt testresultat.

Samtidig fastslås det, at der ikke skal tages hensyn til resultatet af D-dimer-analysen, såfremt den kliniske sandsynlighed er høj, idet reskanning altid vil være indiceret hos disse patienter, såfremt den primære CUS-undersøgelse er negativ, idet risikoen for DVT uden AK-behandling hos disse patienter er mere end 1% [2].

Det prospektive studie af Mantoni et al [5] er således kontroversielt, idet der ud fra en population af patienter, der er henvist på mistanke om DVT (tidligere DVT ekskluderet), foreslås en diagnostisk strategi, hvor diagnosticeringen af patienter med negativ D-dimer (værdi under en diskriminativ grænse) afsluttes uden CUS, og kun patienter med positiv D-dimer skal have foretaget CUS. Påvist DVT behandles, mens diagnosticeringen af patienter uden DVT ved CUS afsluttes. Strategien er simpel med relativt få CUS-undersøgelser, men med D-dimer-bestemmelse hos alle. I modsætning til i foreliggende nationale og internationale vejledninger anbefales der ikke anvendelse af et klinisk scoresystem og heller ikke fornyet CUS ved negativ første CUS, men positiv D-dimer.

Spørgsmålet er, om denne strategi på trods af undersøgelsens lave venøse tromboemboliincidens hos de ikkebehandlede patienter efter seks måneder er tilstrækkelig videnskabelig dokumentation. Svaret må blive nej, og der er flere årsager hertil: 1) Patientpopulationen, der har høj klinisk sandsynlighed for DVT og negativ D-dimer, er meget lille i studiet, 2) der anvendes ved screeningsundersøgelsen en triplexskanning, som er en mere sensitiv screeningsmetode end CUS, 3) der undlades fornyet billeddiagnostisk undersøgelse hos patienter, hvor symptomerne er regredieret/forsvundet og/eller D-dimer normaliseret (sker inden for en uge hos 20% af patienter med DVT), 4) der redegøres ikke for sensitivitet og specificitet af det anvendte D-dimer-testsystem og 5) opfølgningen af ikkebehandlede patienter er baseret på en retrospektiv journalgennemgang.

Indtil flere prospektive studier foreligger på området, må der fortsat anbefales anvendelse af et valideret klinisk scoresystem og bestemmelse af D-dimer hos patienter, hos hvem man har mistanke om DVT. Herved kan der spares mange CUS-undersøgelser, og AK-behandling begrænses til patienter, som har DVT.

Korrespondance: Steen E. Husted, Medicinsk-kardiologisk Afdeling A, Århus Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C.
E-mail: steen.husted@as.aaa.dk

Interessekonflikter: Ingen