Kan vi forbedre kvaliteten af koloskopi?

I en medicinsk teknologivurdering fra 2001 om diagnostik og screening for aldersbetinget kolorektal cancer fandt man behov for en fordobling af antallet af koloskopier i Danmark (1). Samtidig blev det anbefalet, at der blev udarbejdet standarder og indikatorer for kvaliteten af undersøgelserne, og at data blev registreret i en landsdækkende klinisk database. Med implementering af kræftplanen er man nu ved at udbygge kapaciteten af koloskopi, men spørgsmålet er, om der samtidig er taget skridt til at sikre kvaliteten.

God kvalitet af koloskopi omfatter foruden undersøgelsens tekniske udførelse dens diagnostiske rigtighed, sikkerheden ved undersøgelsen, at undersøgelsen ikke er unødig ubehagelig, at der er tilstrækkelig adgang til undersøgelsen, og at det er de rigtige patienter som undersøges (appropriateness) . Et mål for den tekniske udførelse er, om undersøgelsen er fuldstændig. Om caecum, der er coloncancerens næsthyppigste prædilektionssted, undersøges. Dette mål bør af kompetente undersøgere nås hos mindst 90% af de patienter, der undersøges på grund af symptomer (2). Dette er desværre ikke altid tilfældet på danske hospitaler. I en opgørelse af 4.000 koloskopier fra Hvidovre Hospital i perioden 1992-1999 nåede man kun caecum hos 83% (3). I et nyere prospektivt europæisk studie, hvori to store danske afdelinger deltog, nåede man caecum hos 81% og 77%, mens det europæiske gennemsnit var 89%.

Det er derfor glædeligt, at man i dette nummer af Ugeskriftet (4) kan læse, at man ved anvendelse af røntgengennemlysning kan forbedre undersøgelsens fuldstændighed fra 75% til 85%, men resultatet opfylder ikke den internationale standard, til trods for at patienter ikke indgik i studiet, hvis særlige intubationsvanskeligheder kunne forudses. Spørgsmålet er også, om det er hensigtsmæssigt at anvende røntgengennemlysning for at se koloskopets position under fremføringen. Trænede endoskopikere kunne i et randomiseret forsøg med udstyr til magnetisk visuel fremstilling nå caecum hos 100%, og hos 89%, hvis dette udstyr ikke blev anvendt (5). Fordelen ved magnetisk visuel fremstilling er, at der ikke anvendes røntgenstråler, som der derfor ikke skal tages forholdsregler imod. Et andet hjælpemiddel er, at man med moderne koloskoper har mulighed for at variere stivheden af endoskopets skaft, således at udrettede slynger på tarmen ikke gendannes. Begge disse forbedringer sikrer en hurtigere, mere fuldstændig og mere smertefri fremføring af koloskopet.

Det allervigtigste er dog, at koloskopi udføres af kompetente endoskopikere. Kravet for at blive speciallæge i medicinsk og kirurgisk gastroenterologi har hidtil været, at man havde udført 50 koloskopier, men der er ingen krav om, hvor fuldstændige disse undersøgelser skal være. I de fælleseuropæiske (UEMS) krav for at erhverve europæisk diplom i gastroenterologi skal man have udført mindst 100 koloskopier, hvilket svarer til de amerikanske krav. Imidlertid ser det ud til, at kravet om at caecum nås hos over 90% af de undersøgte først opfyldes, når endoskopikeren har udført mellem 150 og 200 koloskopier under vejledning (6). Heldigvis er der nu hjælpemidler til at forbedre uddannelsen af koloskopikere. Der er udviklet meget livagtige computerbaserede endoskopisimulatorer, som kan anvendes til træning på flere kompetenceniveauer. Det bør blive et krav, at endoskopikere på tilfredsstillende vis har gennemgået et træningsprogram på en simulator, før træning under supervision gennemføres på patienter. Der bør under træningen anvendes en statistisk model for undersøgerens tekniske resultater, således at specialistkompetence først opnås, når uddannelsens mål opfyldes. I uddannelsen bør de øvrige elementer, der sikrer et højt kvalitetsniveau, også være tilgodeset. Det er helt afgørende, at opgaven som supervisor prioriteres højt på landets endoskoperende afdelinger - i USA kan der kun udbetales penge fra de offentlige Medicaid/Medicare-programmer, når supervisor kan dokumentere sin tilstedeværelse under hele proceduren. Det samme kunne man jo forlange for at udbetale DRG-penge i Danmark.

Der er således gode muligheder for at forbedre kvaliteten af koloskopi i Danmark: systematisk uddannelse med træning på simulator og tilstrækkelig supervision, krav om dokumentation af den opnåede kompetence og - selvfølgelig - tidssvarende udstyr på velfungerende endoskopiafsnit med de nødvendige hjælpemidler og med et tilstrækkeligt antal patienter.