Kirurgisk hæmoridebehandling. Er stapling bedre end excision?

Igennem de seneste årtier er der dukket en del nye metoder og principper op til kirurgisk behandling af hæmorider. Drivkraften har primært været et forsøg på at reducere de postoperative smerter og samtidig sikre symptom- og recidivfrihed. I langt de fleste undersøgelser er observationstiden relativ kort, oftest mindre end et år, og undersøgelserne er ret mangelfulde, hvad angår redegørelsen for det funktionelle resultat både på kortere og på længere sigt. Det er endvidere et gennemgående træk ved de nye metoder, at den initiale entusiasme sjældent holder ved regelret udførte videnskabelige undersøgelser.

Staplermetoden eller »hæmoridopeksien«, der blev introduceret i slutningen af 1990'erne er et helt nyt princip i den kirurgiske behandling af hæmorider. Der er derfor god grund til at gøre status over hæmoridekirurgien baseret på en analyse af de randomiserede undersøgelser, der er publiceret i de seneste fem år, som der gøres i dette nummer af Ugeskriftet [1].

Princippet ved staplermetoden er teoretisk tiltalende, idet analkanalens slimhinde lades urørt og hæmoriderne retraheres til deres naturlige lokalisation. Fordelene ved staplermetoden kunne således være både færre postoperative smerter og et bedre funktionelt resultat end ved den konventionelle hæmoridektomi. De initiale rapporter med staplermetoden viste da også en meget markant reduktion i de postoperative smerter. De efterfølgende randomiserede undersøgelser har imidlertid vist en mindre slående effekt, om end forskellen i langt de fleste undersøgelser var signifikant. Reduktionen i de postoperative smerter ved staplermetoden resulterede ikke i en entydig afkortning af rekonvalescensperioden eller i en bedring i patienternes livskvalitet (SF 36). I en endnu ikke offentliggjort multicenterundersøgelse fra England, Sverige og Danmark var reduktionen i postoperative smerter først signifikant fra den tredje postoperative dag. Patienterne havde et mindre forbrug af smertestillende medicin, og rekonvalescensperioden var kortere efter stapleroperationen end ved hæmoridektomi a.m. Milligan. Med hensyn til det funktionelle resultat er oplysningerne i de publicerede undersøgelserne mere sparsomme, men der er ikke påvist nogen sikker forskel på resultaterne ved brug af staplermetoden og den konventionelle hæmorroidektomi. I den føromtalte multicenterundersøgelse fandt man ingen forskelle på det funktionelle resultat i de to grupper ved opfølgning 2-4 mdr. og et år efter operationen.

I vurderingen af indikationen for operation for hæmorider er det vigtigt at erindre sig sygdommens natur, hvor symptombyrden varierer meget over tid uanset graden af hæmorider. Frekvensen og arten af komplikationer må indgå i overvejelserne, der i høj grad er afhængige af kirurgens erfaringer med hæmoridekirurgi. I de bedste serier ses behandlingskrævende blødning i 2-4%, postoperativ urinretention i 10-30%, analstenose i 1% og recidiv i 1-3% af tilfældene, og komplikationerne ved staplermetoden er de samme som ved konventionel hæmoridektomi.

Selv om en enkelt undersøgelse har vist lige så gode resultater ved gummibåndsligatur af grad 3-4-hæmorider som ved stapling, vil de fleste kirurger reservere denne behandling til grad 2- eller grad 3-hæmorider. Stapling eller konventionel hæmoridektomi anses for at være relativt kontraindiceret ved grad 2-hæmorider, hvor man må anbefale mindre invasive metoder. Stapling er indtil videre kontraindiceret ved akut inflammation, analstenose og fuldvægsprolaps. Forsigtighed skal udøves ved andre ledsagende anale lidelser [2].

Introduktionen af staplermetoden i Danmark, men også i andre dele af verden er langt overvejende sket gradvist gennem undervisning og instruktion fra kolleger, der har erfaring med metoden, hvilket er en forudsætning for at opnå et tilfredsstillende resultat [3]. Udviklingen af et specialdesignet staplerkit (PPH01 Ethicon Endo-surgery) har raffineret metoden.

Der er ingen tvivl om, at staplermetoden er kommet for at blive, og at dens force er signifikant færre postoperative smerter, men undersøgelser af langtidsresultater med hensyn til det funktionelle udkomme og risikoen for recidiv mangler fortsat. Endvidere mangler der undersøgelser af, om der er særlige undergrupper af patienter, der kunne have speciel gavn af staplermetoden i stedet for den konventionelle hæmoridektomi. Eventuelle forbedringer i staplerudstyr vil også kunne få indflydelse på valg af operationsmetode.

Korrespondance: Niels Qvist, Kirurgisk Afdeling A, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: famqvist@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet