Klager og indberetninger vedrørende fejlmedicinering

Sundhedsvæsenets Patientklagenævn har i marts 2003 udsendt en sammenfatning af nævnets praksis vedrørende identifikation, mærkning og glemte ting for perioden 2000-2001. Sammenfatningen findes på nævnets hjemmeside: www.pkn.dk/nyhedsbreve og publikationer.

I denne artikel findes uddrag af sammenfatningens kapitel 5 om fejlmedicinering. Retsreglerne, som nævnet tager stilling til i disse sager, er typisk lægelovens § 6 om omhu og samvittighedsfuldhed og § 18 om grovere eller gentagen forsømmelse. Hertil kommer Sundhedsstyrelsens Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet, Maj 1998.

Fejlmedicinering

I det følgende refereres sager, som illustrerer nævnets praksis vedrørende manglende identifikation af præparat, forkert administrationsmåde, forkert dosisindgift samt manglende sikring af ordinationens rigtighed.

Identifikation af præparat

Det fremgår af Vejledningen, at sundhedspersonen skal sikre sig, at vedkommende giver det rigtige præparat, herunder identificere præparatet ved at læse på etiketten. Ved ordination og udmåling skal lægemidlet altid identificeres direkte ved navn, betegnelse, lægemiddelform samt styrke/koncentration. Ved injektion af et præparat bør der foretages kontrol af det ampulhætteglas, hvorfra præparatet er udtrukket, herunder koncentrationsangivelse og mængde.

Forveksling af Pethidin og Xylocain (0122615A)

En 27-årig mand henvendte sig til egen læge på grund af rygsmerter. Lægen fandt ved undersøgelsen, at smerterne stammede fra et af brysthvirvelsøjlens små styrende led, og ordinerede behandling med lokalbedøvelse, 4 ml 1 % Xylocain. Lægen indsprøjtede i stedet for 4 ml Pethidin (stærkere smertestillende medicin). Patienten blev herefter dårlig og sløv, hvorefter lægen opdagede fejlen og indlagde patienten akut.

Der blev klaget over, at lægen indsprøjtede 4 ml Pethidin i stedet for 4 ml Xylocain.

Nævnet fandt grundlag for at kritisere lægen, idet han ikke sikrede sig, at det var det rette præparat, han indsprøjtede, og nævnet indskærpede, at lægen udviste større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet lagde vægt på, at lægen efter at have konstateret fejlmedicineringen gjorde det fornødne, idet lægen foranledigede, at patienten blev indlagt, samt kontrollerede puls, blodtryk og vejrtrækning undervejs.

Denne sag illustrerer, at nævnet finder grundlag for kritik, hvis lægen ikke identificerer præparaterne tilstrækkeligt, samt at det kan anses som en formildende omstændighed, at lægen gør det fornødne efter konstatering af fejlmedicineringen.

Forveksling af vaccine til barn (0020923P)

Et barn på 1 år og moderen henvendte sig til deres praktiserende læge med henblik på vaccination mod mæslinger. Lægen gav barnet en anden vaccine, nemlig vaccine mod fåresyge.

Der blev klaget over, at lægen gav barnet en anden vaccine.

Patientklagenævnet fandt grundlag for at kritisere lægen og indskærpede, at hun udviste større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet lagde vægt på, at moderen forud for konsultationen havde aftalt med lægen, at der kun skulle gives en vaccine mod mæslinger, og at lægen havde bestilt vaccinen. Nævnet lagde endvidere vægt på, at lægen straks underrettede moderen om fejlmedicineringen.

Denne sag illustrerer, at det er nævnets opfattelse, at det kan anses som en formildende omstændighed, at lægen umiddelbart efter konstateringen af fejlmedicineringen orienterer patienten herom.

Administrationsmåde

Det fremgår af vejledningen, at lægen bør sikre sig, som et afgørende led i den kontrol, som skal udføres ved en medicinering, at præparatet gives på den rigtige administrationsmåde såsom tabletform, injektion i musklen eller ved intravenøs indgift m.m.

Indgift af medicin i venen, der skulle være ordineret til indsprøjtning i musklen (0127726P)

En 75-årig mand blev indlagt med henblik på operativ fjernelse af prostata. I efterforløbet efter operationen opstod der blødning, hvorfor patienten blev genindlagt.

En læge ordinerede injektion med Cetiprin mod blærespasmer i venen (i.v ). Umiddelbart efter indgiften udviklede patienten pulsstigning, og lægen opdagede, at medicinen skulle være ordineret som indgift i musklen (i.m). Patienten fik udsættende vejrtrækning, lavt blodtryk, og afgik ved døden.

Sundhedsstyrelsen indberettede lægens behandling af patienten til Patientklagenævnet.

Patientklagenævnet fandt grundlag for at kritisere lægens ordination af Cetriprin til indsprøjtning i venen i stedet for indgift i musklen og indskærpede over for lægen, at han udviste større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet lagde vægt på, at lægen efter konstateringen af fejlmedicineringen gjorde det fornødne, idet han stoppede ordinationen af Cetriprin og ordinerede injektion i musklen.

Sagen illustrerer, at det er nævnets opfattelse, at det forhold, at lægen gør det fornødne efter konstateringen af fejlmedicineringen, kan være en formildende omstændighed.

Præparatdosis

Det fremgår af nævnets praksis, at lægen i tvivlstilfælde bør kontrollere, om den angivne dosis på præparatet og på medicinordinationsskemaet er i overensstemmelse med den angivne ordination i journalen. Lægen bør endvidere kontrollere, at medicinen indgives i den rette dosis, og lægen bør være omhyggelig ved udregningen af den ordinerede dosis.

Medicinering med for stor dosis Methotrexat (0124621A)

En 80-årig kvinde blev indlagt den 9. januar 2001 på grund af lungebetændelse. Patienten havde igennem flere år været i medicinsk behandling med cellegiften Methotrexat 7,5 mg x 1 ugentligt på grund af svær leddegigt.

I forbindelse med udfærdigelse af indlæggelsesjournalen angav en læge i oplysningerne vedrørende patientens medicinforbrug, at hun fik tablet Methotrexat 2,5 mg dagligt.

Den pågældende læge havde på medicin-ordinationsskemaet angivet den korrekte dosis medicin på 7,5 mg tablet Methotrexat x 1 ugentligt. Patienten fik dermed korrekt medicin under denne indlæggelse. Patienten blev udskrevet den 17. januar 2001.

Imidlertid blev patienten genindlagt den 22. januar 2001 på kirurgisk afdeling grundet et hoftebrud.

I indlæggelsesjournalen afskrev en reservelæge oplysninger om patientens medicinforbrug fra den medicinske indlæggelsesjoumal dateret den 9. januar 2001, herunder at patienten fik tablet Methotrexat 2,5 mg dagligt.

Den 20. februar 2001 blev det konstateret, at patienten havde modtaget en overdosering med Methotrexat, og hun blev i septisk shock flyttet til intensiv afdeling, hvor hun døde få timer efter.

Sundhedsstyrelsen indberettede lægens behandling af patienten til Patientklagenævnet.

Patientklagenævnet fandt grundlag for at kritisere reservelægen, idet hun burde have sikret sig, at den medicin, der b lev angivet i indlæggelsesjournalen fra medicinsk afdeling, var identisk med den medicin, patienten fik under den aktuelle indlæggelse, herunder at den ikke var blevet ændret siden udskrivelsen fra medicinsk afdeling den 17. januar 2001. Nævnet indskærpede over for reservelægen, at hun udviste større omhu i sit fremtidige virke.

Det var nævnets opfattelse, at den korrekte ordination fremgik af medicin-ordinationsskemaet samt af udskrivningsbrevet fra medicinsk afdeling.

Denne sag illustrerer, at der kan være tale om kritik og indskærpelse, når en læge ikke på tilstrækkelig vis sikrer sig, at medicindosis er i overensstemmelse med oplysningerne i journal og på medicinordinationskort m.m. I denne konkrete sag blev det anset for en formildende omstændighed, at oplysningerne om dosis ikke var korrekt angivet i den tidligere journal.

Forveksling af ugedosis og dagsdosis af blodfortyndende medicin (0019614B)

En 86-årig kvinde var i behandling med blodfortyndende medicin (Marcoumar) på grund af en hjerte-kar-sygdom. Behandlingen blev kontrolleret af patientens egen praktiserende læge, der i februar 1999 ændrede behandlingen til et andet præparat (Marevan) efter opfordring fra medicinsk afdeling på sygehuset. Praktiserende læge forvekslede ugedosis og dagsdosis, således at der blev ordineret Marevandosis pr. dag, hvad der skulle gives pr. uge. Efterfølgende kontaktede en sygeplejerske lægen og forespurgte om ordinationen var ugentlig eller daglig, hvorpå hun fik oplyst, at ordinationen var daglig.

I marts 1999 blev patienten indlagt på grund af åndenød og kvalme. Under indlæggelsen fik patienten konstateret en meget lav blodprocent, og patienten modtog frisk frosset plasma, og der blev iværksat antibiotisk behandling. Trods behandlingen sløjede patienten af og afgik ved døden den 11. marts 1999.

Der blev klaget over den behandling, patienten modtog i forbindelse med medicinskift af blodfortyndende medicin Marcoumar til Marevan.

Patientklagenævnet fandt grundlag for at kritisere lægens medicinordination af Marevan og indskærpede, at han udviste større omhu i sit fremtidige virke. Da nævnet desuden fandt, at der var begrundet mistanke om, at lægen havde udvist grovere forsømmelse ved sin omregning af medicindosis, besluttede nævnet at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod lægen for overtrædelse af § 18, stk. 1, jf. § 18, stk. 2.

Anklagemyndigheden vurderede, at der var tale om overtrædelse af lægelovens § 18, stk. 1, jf. § 18, stk. 2, og straffesagen blev afsluttet med, at lægen modtog en bøde på 3.000 kr.

Sagen illustrerer, at i tilfælde, hvor der er tale om et potent præparat, eksempelvis blodfortyndende medicin, og der ikke foreligger formildende omstændigheder, vil nævnet i almindelighed anmode anklagemyndigheden om at overveje tiltalerejsning.

Sikring af ordinationens rigtighed

Nævnet har udtalt kritik i sager, hvor lægen ikke sikrede sig, at ordinationen var korrekt.

Sikring af ordinationens rigtighed og manglende reaktion på den store dosis (0125918P)

En 6-årig dreng blev indlagt med henblik på kemoterapibehandling af en kræftsygdom. Under behandlingen fik drengen et kortvarigt krampetilfælde, og der blev ordineret Tegretol dosis 36 mg x 3.

Drengen blev imidlertid genindlagt den 21. marts 2001, og da den sygeplejerske, der var ansvarlig for medicingivningen, havde erfaring for, at børn foretrækker piller frem for så store mængder mikstur, spurgte hun patientens far, hvordan de foretrak medicinen. Da de ønskede piller frem for mikstur, bad hun en læge om at ændre ordinationen til tabletter.

En afdelingslæge ændrede på baggrund af ønsket ordinationen til tabletter. Han bemærkede dog ikke, at der inden da fejlagtigt var rettet i den primære ordination, således at der skulle gives 360 mg x 3. Sygeplejersken gav herefter patienten den ordinerede medicin kl. 17 og kl. 23. Patienten blev i løbet af aftenen og natten tiltagende sløv, hvorefter fejlordinationen blev opdaget. Den 23. marts 2000 var patienten atter i sin habitual tilstand.

Sundhedsstyrelsen indberettede afdelingslægens og sygeplejerskens behandling af patienten til Patientklagenævnet.

Nævnet fandt grundlag for at kritisere afdelingslægens ordination af medicin til patienten, idet han ikke bemærkede den alt for høje dosis, og idet han burde have sikret sig, at den ordinerede dosis var korrekt. Nævnet indskærpede desuden, at afdelingslægen udviste større omhu i sit fremtidige virke.

Det var nævnets opfattelse, at den oprindeligt ordinerede mikstur Tegretol dosis 36 mg x 3 var ordineret korrekt. Der skete senere en rettelse i den primære ordination, uden at det var muligt at afgøre, hvem der havde foretaget denne rettelse, idet de sundhedspersoner, der var direkte involveret i behandlingen i den omhandlede periode, ikke vedkendte sig at have rettet i medicinordinationsskemaet.

Nævnet bemærkede, at Tegretol dosis dermed var 10 gange for høj i forhold til instruksen på den pågældende indikation og 3 gange større end maksimal tilladt dosis til et barn med den pågældendes vægt. Nævnet oplyste, at ændring fra mikstur til tabletter og omvendt er en almindeligt forekommende procedure i børneafdelinger.

Patientklagenævnet fandt tillige grundlag for at kritisere sygeplejerskens fejlmedicinering af patienten, idet hun ikke reagerede på den store dosis.

Nævnet lagde vægt på, at sygeplejersken til sagen oplyste, at hun slog op i lægemiddelkataloget for at sikre sig viden om virkning og bivirkning, men undlod at sikre sig, at den ordinerede dosis lå inden for de anbefalede rammer. Nævnet lagde videre vægt på, at sygeplejersken søgte hjælp vedrørende ændringen i ordinationen, idet hun henvendte sig til afdelingslægen.

Patientklagenævnet offentliggør på nævnets hjemmeside hver måned 20 afgørelser, udvalgt af nævnet ud fra, om de er vejledende, væsentlige eller principielle for praksis på området. Offentliggørelsen består af et resume af afgørelsen samt hele afgørelsen i anonymiseret form.