Klinisk immunologi 2002

Klinisk immunologi omfatter i dag: 1) transfusionsvæsenet og 2) diagnostisk immunologi.

Transfusionsvæsenets mål er sikker blodforsyning med fortsat kvalitetsudvikling af blodprodukter og overvågning, registrering og dokumentation (hæmovigilance) for at sikre korrekt anvendelse af blodkomponenter og maksimal sikkerhed omkring blodtransfusion. Endvidere forholder den del af specialet sig kvalificeret til at forhindre smitteoverførsel ved blodtransfusion (herunder »nye virus« og prionproteiner) og den hastigt progredierende teknologi inden for virus- eller patogeninaktivering af blodkomponenter.

Transfusionsvæsenet udgør den største del af faget målt i aktivitet og økonomi, og på mange hospitaler kaldes den klinisk immunologiske afdeling blot for Blodbanken. Den lægefaglige udvikling er dog især sket inden for den diagnostiske immunologi og er centreret omkring landets største klinisk immunologiske afdelinger i naturlig tilknytning til universiteterne. Her forgår tillige produktionen af stamcellekoncentrater med henblik på stamcelletransplantation som behandling af leukæmier og visse andre maligne lidelser i samarbejde med de relevante kliniske specialer.

Det klinisk immunologiske fagområde har udviklet sig meget i de seneste år og gør det fortsat. Inden for transfusionsvæsenet produceres der i dag 500.000 blodkomponenter årligt (suspensioner af erytrocytter, trombocytter og hæmatopoietiske stamceller samt plasma) direkte til patientbehandling. Blodkomponenter regnes for lægemidler, og fremstillingen af dem foregår iht. Lægemiddelloven inden for snævre good manufacturing practice (GMP)-regler. Fremstillingen, udleveringen mv. registreres og styres elektronisk. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi (DSKI) udgiver løbende Transfusionsmedicinske Standarder, der er en konkretisering af love, cirkulærer og vejledninger vedr. blodområdet, og som sikrer ensartet høj kvalitet. Herudover koordinerer DSKI opgørelser over anvendelsen af blodkomponenter på landets sygehuse i Dansk Transfusionsdatabase samt en dansk registrering af transfusionsrisici (DART), der er baseret på frivillig og anonym indberetning.

To meget omfattende EU-direktiver om kvalitet og sikkerhed inden for produktion af blodkomponenter og stamceller ventes vedtaget meget snart. Den teknologiske udvikling, de stigende kvalitetskrav og økonomiske betragtninger har gjort det nødvendigt at centralisere inden for transfusionsvæsnet, og der foregår p.t. et udredningsarbejde om dannelse af et nationalt transfusionsvæsen subsidiært større regionale transfusionscentre.

Den diagnostiske immunologi har bl.a. som mål mht. blodtype og vævstype at matche donorer og recipienter inden for blodtransfusion og transplantation (nyre, hjerte, lunge, lever og knoglemarv). Herudover omfatter denne del af specialet diagnostik og behandlingsmonitorering af sygdomme inden for immunsystemet, herunder medfødte og erhvervede immundefekter, autoimmune sygdomme samt blodpladesygdomme, leukæmi- og lymfomsygdomme,

Den diagnostiske immunologi var et af de første medicinske fagområder, hvor man indførte molekylærbiologiske metoder, hvilket har medført store fremskridt. Forskellige sygdomme, der typisk behandles inden for forskellige specialer, har vist sig at have en betydelig immunologisk årsagskomponent (sukkersyge, leddegigt, allergi, sklerose mv.). Sideløbende er genetiske baggrunde for en række immundefekter, herunder flere former for svær kombineret immundefekt (hvor man mangler både T- og B-lymfocytter), blevet defineret. I klinisk immunologi har man traditionelt hurtigt omsat immunologiske forskningsresultater til praktisk diagnostik og behandling, og genetikken omkring arvelige immundefekter bruges nu i praktisk diagnostik og rådgivning. Nye lovende behandlinger baseres på immunologi, og griber omfattende ind i immunsystemet. Det drejer sig bl.a. om minitransplantationer ved kræft og antistofbehandlinger ved autoimmune sygdomme.

I Danmark har man medvirket ved udforskningen af de genetiske/molekylærbiologiske forhold for immundefekter. Mangel på/nedsat koncentration af mannosebindende lektin (et særligt forsvarsprotein mod mikrober) ses hos 30% af befolkningen. Manglen giver ikke symptomer i sig selv, men når den kombineres med andre immundefekter som f.eks. IgA-mangel eller mangel på IgG-subklasser har det betydning. Ved common variable immunodeficiency, der er karakteriseret ved hypogammaglobulinæmi og tiltagende mangel på B-lymfocytter, viser nyere, herunder danske, undersøgelser, at en del af patienterne har nedsat somatisk hypermutation af deres immunglobulingener, og en test herfor har udvidet de diagnostiske muligheder.

Indikationerne for allogen knoglemarvs- eller stamcelletransplantation er blevet udvidet betydeligt med indførelsen af minitransplantationer, der udføres uden samtidig myeloablativ behandling. Det har medført en øget aktivitet for at finde matchede donorer med genetisk udredning af patienters og ubeslægtede donorers vævstyper. Allogene stamcelletransplantationer udføres indtil videre kun på Rigshospitalet som tillige udfører de immunologiske monitoreringer af patienterne med undersøgelser for kimærisme og for minimal residual-sygdom.

Reprints: Morten Bagge Hansen, Klinisk Immunologisk Afdeling, Amtssygehuset i Glostrup, DK-2600 Glostrup.