Kliniske retningslinjer i gynækologi og obstetrik

Niels Uldbjerg, Lone Egly Hvidman & Kristjar Skajaa"... it represents a real milestone in the history of randomized trials and the evaluation of care, and I hope that it will be widely copied by other medical specialities. "

Archie Cochrane, 1987

Ovenstående citat refererer til udgivelsen i 1989 af det store tobindsværk »Effective care in pregnancy and childbirth«, som var begyndelsen på en helt ny æra inden for obstetrikken i særdeleshed og inden for den medicinske verden i almindelighed. Det er uomtvisteligt, at de systematiske Cochrane-reviews har haft og fortsat har stor betydning for frembringelsen af videnskabelig evidens for ydelserne inden for det gynækologisk-obstetriske fagområde (og for resten af den medicinske verden).

De kliniske retningslinjer, som udarbejdes både lokalt på de enkelte afdelinger, regionalt hos samarbejdende afdelinger og nationalt, er en afgørende faktor i bestræbelserne på at højne kvaliteten i de lægefaglige ydelser. Retningslinjerne baseres på klinisk erfaring, systematiske reviews over randomiserede, kontrollerede undersøgelser, den bedste epidemiologiske og fysiologiske litteratur, resultaterne fra perinatal audit og observationelle undersøgelser og data fra de kliniske databaser. De såkaldte Sandbjerg-møder og Hindsgavl-møder har vist sig at være a real milestone i bestræbelserne på udarbejdelsen af nationale retningslinjer inden for henholdsvis obstetrikken og gynækologien. Hvert år mødes de danske obstetrikere en weekend i januar og gynækologerne en weekend i september for at diskutere og vedtage fælles retningslinjer inden for nærmere fastsatte emner. Af afgørende betydning er imidlertid det forudgående arbejde. Grupper, der er bredt sammensat med hensyn til geografi, »gamle«/»unge« og eksperter/ikkeeksperter, gennemarbejder litteraturen, sikrer at eksisterende viden og relevante resursepersoner bliver inddraget i nødvendigt omfang og fremlægger herefter velbegrundede forslag til retningslinjer på de pågældende møder. Forslagene er blevet udsendt til alle deltagerne i rimelig tid før møderne, og det forventes, at de har læst på lektien. Derudover er der på forhånd valgt en ordstyrer, der ikke er deltager i det forudgående gruppearbejde, men som har aftalt med gruppen, hvorledes man ønsker diskussionen kørt, og som kan styre forsamlingen. Sammen med en stram tidsplan og overskuelige emner sikrer dette, at der rent faktisk kan træffes beslutninger i det samlede forum. Efter hvert Sandbjerg/ Hindsgavl-møde revideres oplæggene i henhold til diskussionerne på mødet. De reviderede forslag publiceres på Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologis hjemmeside senest to måneder efter mødet. (www.dsog.dk).

Retningslinjerne opbygges således:

1. Kort indledning, evt. omtale af hvorfor problemet er relevant.

2. Retningslinjer. Om muligt formuleret kort og præcist.

   1. Findes der flere ligeværdige måder at undersøge/behandle på?

   2. Information til patienten. Opstille disposition til nødvendig og tilstrækkelig information til patienten.

3. Vurderinger: Her skal evidensen beskrives kritisk, idet man punkt for punkt forsøger at vurdere de enkelte dele af retningslinjerne. Evidensen skal vurderes i tekst og evt. i tal efter de kendte graderinger (I-IV). Styrken af rekommandationer vurderes på samme måde efter de kendte graderinger (A-C).

4. Dokumentation. Kort liste med de vigtigste referencer, typisk op til fem arbejder.

Sandbjerg/Hindsgavl-retningslinjerne intenderer ikke at diktere en eneste rigtig håndtering af patienterne eller problemstillingerne. Retningslinjerne skal naturligt holdes op mod individuelle forhold hos patienterne/brugerne og resurser og begrænsninger på den enkelte afdeling. Det er dog håbet, at det »lokale ejerskab« af retningslinjer, som på fortrinlig vis er opnået ved den beskrevne arbejdsmetode, kan være med til at sikre, at retningslinjerne kan implementeres i rutinepraksis rundt om på afdelingerne landet over. Vi kan varmt anbefale metoden og ... hope that it will be widely copied by other medical specialities.

Reprints: Kristjar Skajaa, Gynækologisk Obstetrisk Afdeling Y, Skejby Sygehus, Brendstrupgårdsvej 100, DK-8200 Århus N.