Komplikationer efter hjerte-kar-kirurgi hos diabetikere

Den alvorligste sendiabetiske komplikation, specielt hos patienter med type 2-diabetes, er accelereret aterosklerose og tidligt indsættende kardiovaskulær sygdom. Trods en bedre forståelse af betydningen af tidlig primær prævention over for risikofaktorer som hypertension, dyslipidæmi og hyperglykæmi hos patienter med diabetes, har denne patientgruppe fortsat en høj risiko for udvikling af iskæmisk hjertesygdom, cerebrovaskulær sygdom og perifer karsygdom.

Et væsentligt element i behandlingen af symptomgivende aterosklerotisk karsygdom er angioplastik - enten i form af arteriebypasskirurgi (CABG) eller perkutan transluminal ballondilatation (PTCA) med eller uden stentanlæggelse. I Danmark udføres der årligt i alt mere end 10.000 sådanne behandlinger. Efter introduktionen i 1977 har den perkutane interventionsmetode vundet udbredt anvendelse på bekostning af bypasskirurgi også hos patienter med diabetes. I dette nummer af Ugeskrift for Læger gennemgår Søndergaard et al (1) en række publikationer fra de senere år, som synes at stille spørgsmålstegn ved denne udvikling hos gruppen af patienter med diabetes. Dette skyldes i første række en påvisning af højere restenoseringshyppighed og dårligere prognose hos diabetespatienter, der er blevet behandlet med PTCA, end hos diabetespatienter, der er blevet behandlet med CABG.

Af frygt for specielt perioperative komplikationer var der i de tidligste år efter indførelsen af angioplastik en vis tøven med også at lade metoden omfatte patienter med diabetes. Gennem forbedret og mere skånsom operationsteknik, fokusering på optimeret diabetesregulation og samarbejde mellem kirurger, kardiologer, anæstæsiologer og endokrinologer synes den perioperative morbiditet og mortalitet dog at kunne reduceres betydeligt hos diabetespatienter (2). I en nyere publikation fra Beth Israel Deaconess Medical Center, som arbejder sammen med Joslin Klinikken i Boston, påviste Hamdan et al , hvor vigtigt et sådant samarbejde er for at reducere den perioperative mortalitet ved alle former for operative karindgreb hos patienter med diabetes. Selv om der har været diskussion om, hvorvidt resultaterne fra Boston kan appliceres til andre klinikker, er der næppe tvivl om, at centralisering af disse indgreb på afdelinger med speciel interesse for diabetes vil have betydning for det postoperative forløb.

Det mest kritiske spørgsmål, som stilles, er imidlertid, om perkutan transluminal dilatationsbehandling er en dårligere behandling end bypasskirurgi. Betænkelighederne består hovedsagelig i en tidligere restenosering efter dilatation end efter bypasskirurgi og dermed en dårligere prognose. Indtil nu foreligger der kun data fra ikkerandomiserede studier i form af post hoc-analyser med deraf følgende svagheder (3). Som det konkluderes af Søndergaard et al , må vi afvente undersøgelser, hvor patienter randomiseres til enten CABG eller PTCA med stent, og hvor begge grupper behandles med inhibitorer, som bl.a. hæmmer trombocyttens binding til glykoprotein IIb/IIIa-receptoren. Specielt er trombocyttens rolle for trombosering og intimaproliferation genstand for intense undersøgelser. Efter EPISTENT-studiets påvisning af reduceret stenosering efter PTCA ved anvendelse af glykoprotein IIb/IIIa-blokering er nye studier påbegyndt, ikke blot af denne type stoffer, men også af andre trombocythæmmere som fx acetylsalicylsyre (4). Stents og trombocythæmmere anvendes allerede i dag i stor udstrækning, men det er altså fortsat uvist, om deres anvendelse ligestiller PTCA med CABG. Samtidig illustrerer deres anvendelse hastigheden i den teknologiske og farmakologiske udvikling inden for dette område, og kun få patienter behandles i dag efter samme principper, som var gældende i fx BARI-studiet. Man kan kun håbe, at fremtidig praksis så vidt muligt vil afspejle resultaterne fra randomiserede kliniske studier. Det må derfor påskønnes, at emnet tages op til diskussion, som det sker i dette nummer af Ugeskrift for Læger.

I mellemtiden er det vigtigt, at der fortsat fokuseres på sekundær prævention specielt hos patienter med type 2-diabetes. Gennem de senere år er der fremkommet en række undersøgelser, som klart har dokumenteret effekten af hæmning af angiotensin converting enzyme -systemet (5) og intensiv intervention over for risikofaktorer som dyslipidæmi og hypertension hos diabetespatienten med erkendt kardiovaskulær sygdom. Dette vigtige arbejde foregår dagligt på diabetesklinikkerne, kardiologiske ambulatorier og i almen praksis og er vist at kunne reducere behovet for angioplastik og at spille en væsentlig rolle i forebyggelsen af restenosering og komplikationer efter angioplastik. Denne indsats i kombination med livsstilsændringer og rygeophør har fortsat den største prioritet i behandlingen af højrisikopatienter med diabetes mellitus.