Kronisk subduralt hæmatom - mere kompliceret end som så

Der er ca. 250 tilfælde af kronisk subduralt hæmatom om året i Danmark - tilstanden optræder således så hyppigt, at de fleste læger vil møde patienter med denne kamæleonagtige sygdom. Kamæleonagtig, fordi den ofte viser sig med symptomer, der illuderer andre sygdomme, såsom demens, apopleksi og/eller hovedpine. Dette er et emne, der tidligere er blevet behandlet i Ugeskrift for Læger [1-3]. Ligesom sygdommen er kamæleonagtig, findes der mange forestillinger om sygdommen. Nogle af disse forestillinger er f.eks., at kronisk subduralt hæmatom altid giver pareser eller tydelige symptomer på forhøjet intrakranialt tryk, og at man aldrig skal lade solen gå ned over et kronisk subduralt hæmatom. Davarian et al's artikel i dette nummer af Ugeskriftet om patofysiologi og behandling af kronisk subduralt hæmatom er derfor velkommen [4]. Visse huller i vor viden fyldes dog stadig af teser og efterlader plads for yderligere videnskabelig aktivitet inden for denne ved første øjekast banale sygdom, som ved nærmere bekendtskab viser sig at være alt andet end banal.

Det kroniske subdurale hæmatom formodes i de fleste tilfælde at have sit udgangspunkt i et asymptomatisk akut subduralt hæmatom, som efterfølgende tiltager i størrelse. En af de mere vedholdende opfattelser om kroniske subdurale hæmatomer er, at de vokser, fordi nedbrydningsprodukter fra erytocytterne i det akutte subdurale hæmatom udgør en osmotisk kraft, som trækker væske ind i hæmatomet. Som Davarian et al anfører, er denne tese forladt, da hæmatomet er isoosmolært med serum. Det kroniske subdurale hæmatom er beliggende i et potentielt spalterum mellem celler, der beklæder indersiden af dura (dural border cell layer) og ydersiden af arachnoidea (arachnoid barrier cells) . Den aldersbetingede hjerneatrofi medfører et stigende træk på grænsefladen mellem disse to cellelag, hvilket i forbindelse med et mindre traume udløser en spaltning. Det er sandsynligt, at det initiale akutte subdurale hæmatom skyldes beskadigelse af en brovene i forbindelse med åbningen af spalterummet. Denne tese giver en rimelig forklaring på, hvorfor der kun kræves et ganske beskedent traume, eller i nogen tilfælde måske slet intet traume, for at udløse et kronisk subduralt hæmatom. De to cellelag, der dannede væggene i det potentielle spalterum, kommer ved åbningen af spalterummet til at udgøre grundlaget for det kroniske subdurale hæmatoms membraner. Den ydre membran, med oprindelse i the dural border cell layer , er af speciel interesse for vækst og recidiv af det kroniske subdurale hæmatom, idet denne membran indeholder talrige skrøbelige kar [5]. Disse kar giver anledning til blødninger i det kroniske subdurale hæmatom. Mindre mængder frisk blødning i kroniske subdurale hæmatomer er da også langtfra et usædvanligt fund ved CT'er.

Lad os først kigge på udsagnet, at man aldrig skal lade solen gå ned over et kronisk subduralt hæmatom. Som anført af Davarian et al er det spontane forløb ofte ganske godartet, specielt ved beskedne hæmatomer med få eller ingen symptomer. Dette er vigtigt at erindre, da flere og flere ældre medborgere får foretaget CT'er og MR-skanninger, hvorved et stigende antal asymptomatiske kroniske subdurale hæmatomer diagnosticeres. Hvis der ikke er betydelig masseeffekt med midtlinjeforskydning eller neurologiske symptomer, kan man roligt lade solen gå ned i fred. Det er altid velkomment at konferere om patienter med kroniske subdurale hæmatomer med en neurokirurg, men det er i denne sammenhæng værd at erindre, at det ikke altid drejer sig om en akut behandlingskrævende tilstand, og i en række tilfælde er ingen behandling den rette behandling.

De forskellige kirurgiske behandlingsprincipper er gennemgået af Davarian et al . Det er værd at bemærke, at kroniske subdurale hæmatomer recidiverer i op til 20% af tilfældene efter kirurgisk behandling. Ligesom ved det nydiagnosticerede kroniske subdurale hæmatom er det væsentligt at overveje, om recidivet er behandlingskrævende - det er det kun, hvis det giver anledning til symptomer. Der er således efter min mening ingen grund til rutinemæssige kontrol-CT efter evakuering af kroniske subdurale hæmatomer. Det er derimod rimeligt at informere patienten og de pårørende om risikoen for recidiv og at udføre en ny CT, såfremt patienten får symptomer igen - eller har utilfredsstillende effekt af den kirurgiske behandling.

Korrespondance: Jannick Brennum , Neurokirurgisk Afdeling, Amtssygehuset i Glostrup, DK-2600 Glostrup.
E-mail: brennum@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet