Kvalitet!?

Ved Overlægeforeningens årsmøde den 23. august 2002 på Nyborg Strand var emnet Kvalitet i sundhedsvæsenet.

Philipp Skafte-Holm, læge, Institutleder og skaber af Mentor Instituttet, lagde for med indlægget: Kvalitet - fra teori og tørre tal til udvikling i praksis.

Chefredaktør, Erik Rasmussen, Ugebrevet Mandag Morgen, talte om Patienternes opfattelse af kvalitet - Hvad betyder kvalitet i sundhedsvæsenet set fra patientens synspunkt.

Herefter fulgte overlæge Erik Juhl, H:S, enhed for Patientsikkerhed, Hvidovre Hospital med et indlæg om akkreditering: Hvad måles og hvad måles ikke?

Projektleder, lektor, ph.d. Jan Mainz, Det Nationale Indikatorprojekt, sluttede med et indlæg om sundhedsfaglige kvalitetsindikatorer - hvordan forbedres klinisk praksis?

- Der er i de senere år brugt megen tid og mange kræfter på at drøfte og formulere kvalitet i sundhedsvæsenet: - bedre patientforløb, bedre ressourceudnyttelse, kontinuitet, faglig kvalitet osv. Men resultaterne kommer ikke af sig selv, de kommer kun, hvis medarbejderne på en afdeling har den rigtige adfærd, og de færdigheder der skal til, men ingen kan oparbejde bedre færdigheder, medmindre de øver sig. Og øvelse er der ingen, der begynder på, medmindre de er motiveret - motivation udspringer af, at man har en positiv holdning til tingene. Først når det er på plads, begynder man at interessere sig for nye metoder til, hvordan man kan gøre det anderledes og bedre, sagde Philipp Skafte-Holm.

Patienterne er den vigtigste ressource

Ifølge Philipp Skafte-Holm er patienterne den vigtigste ressource i sundhedsvæsenet. Alt hvad vi gør i sundhedsvæsnet er kun midler, der skal sikre, at vi når målet, at hjælpe patienterne bedst muligt. Måske har patienten fået en rigtig god faglig behandling, men det er måske ikke altid gået op for vedkommende! En anden variant er, at patienten f.eks. kommer i et ambulatorium, hvor der fagligt set ikke er så god begrundelse for det, men patienten er uhyre glad for at komme der.

- Det er yderpunkterne - men husk på, at vi gennem lægestudieti meget høj grad er blevet påvirket til at tænke fagligt, så meget, at der ikke skal meget til for at provokere systemet, hvis der kommer læger eller andre, som arbejder alternativt. De er ofte gode til at sikre den gode patientoplevelse, men det kniber gevaldigt med dokumentationen, sagde Philipp Skafte-Holm.

Den helt store udfordring er, at der i systemet udføres behandling af rigtig god faglig kvalitet - men det, at man er i stand til at give sine faglige kvalifikationer den rigtige værditilvækst over for den enkelte patient, er måske en lige så stor opgave: Man kan vælge at tænke således. Hvis man får 100 kr. for en patientkontakt, kunne man sige, at de 50 kr. er for at sikre en lægefaglig veldokumenteret behandling, og de 50 kr. er for at sikre, at den enkelte patient får lige præcis den oplevelse med hjem, der bringer patienten videre.

»Raske mennesker har mange ønsker - syge mennesker kun et«

Sygdom medfører »ikke o.k.-følelse« hos patienterne, en »ikke o.k.-følelse«, som kan betyde en manglende livsvilje og handlekraft. Derfor bør en afdelings færdigheder i at kommunikere måles på, hvor god afdelingen er til at få hver enkelt patient til at føle sig så o.k., som muligt.

Philipp Skafte-Holm mener, at sundhedsvæsenets kapacitetsproblemer bl.a. skal løses ved en »håndsrækning« fra patienten.

- Denne »håndsrækning« kan vi opnå ved at undervise kroniske patientgrupper i i højere grad at håndtere egen situation (egenomsorg). Det er simpelthen nødvendigt at gå den vej fremover, men det hviler alt sammen på, at vi er i stand til at kommunikere ligeværdigt »Du er o.k. - jeg er o.k.«, hvilket i øvrigt også gælder for chef-medarbejderrollen.

Hvordan?

- Hvordan kan man få en hel afdeling til at arbejde for det: Det drejer det sig først om at få alles accept på, at det er en god ide at arbejde videre med de kommunikative aspekter i dagligdagen.

Det kræver engagement og mod at turde arbejde med udgangspunkt i patienternes behov frem for blot at søge tryghed i egne løsninger, akkrediteringer og klaringsrapporter, for kvaliteten vil i sidste ende blive vurderet af de patienter, der gennemgår forløbet, sagde Philipp Skafte-Holm.

Kvalitet - ud fra patientens synspunkt

Redaktør Erik Rasmussen, Ugebrevet Mandag Morgen, indledte med at præsentere sig som »case« i Philipp Skafte-Holms indlæg.

»Har man i sundhedssektoren forstået, hvor stor en forskel det vil gøre, at fremtidens patient har andre værdier og mål end dem, man med opbygningen af sundhedssektoren har regnet med?« Erik Rasmussen så heri en helt anden dagsorden for sundhedssektoren (Fig. 1 ). Fremtidens patient kommer med en

ny forbrugskultur
ny rettighedskultur
ny samarbejdskultur
ny værdikultur

som tilsammen giver en helt ny selvforståelse.

Med udgangspunkt i eget sygdomsforløb og -oplevelse fastslog Erik Rasmussen, at patientens dagsorden har en stor kompleksitet, hvoraf selve sygdommen kun udgør en lille del. Hvis patienten skal være en ressourse i behandlingen og sygdomsforløbet, skal man forstå patientens kompleksitet. Hvis man ikke gør det, vil man komme til at opleve, at »behandlergabet« vokser og vokser (Fig. 2 ).

For Erik Rasmussen var det helt essentielt, at den fase, som mange oplever som negativ - fra diagnosen stilles til behandlingen sættes i gang - ændres til en bevidst forberedelsesfase. Hvis den fase opleves som unødvendig ventetid, får man ikke mobiliseret patientens ressourser, tværtimod mister man dem (Fig. 3 ).

Også på andre områder fandt Erik Rasmussen behov for nytænkning.

- Jeg har oplevet, at man ikke kunne finde min journal. Det er selvfølgelig skandaløst, og det er det også, at man endnu ikke har fået patientjournalen over på et andet medie. Herudover mener jeg også, at patienten skal mobiliseres på dette punkt. På samme måde som borgeren påtvinges en bankbog eller et pas, skal patienten påtvinges sin journal. Den kan være elektronisk med udskrifter som en bankkonto eller den kan være på andre medier, men patienten skal have sin egen journal og bringe den med som et udgangspunkt for samtalen med den professionelle, sagde Erik Rasmussen.

Erik Rasmussen sluttede sit indlæg med at opstille elementerne i en patientreform:

Fra sygdomsfokus til patientfokus
Fra patientbehandling til patientudvikling
Fra envejs- til tovejskommunikation
Fra opdelte specialer og systemer til helhed og overblik
Fra patientens svagheder til patientens ressourcer
Fra samtykke til samarbejde
Fra sygdomskultur til patientkultur

Akkreditering

- Akkreditering er et helt overordnet koncept, som kan bestå af flere eller færre elementer. Grundideen er, at det er en samlet systematisk måde at angribe kvalitetsproblemet på. Det er en fortløbende proces og man skal kontinuerlig forbedre sin indsats på området. Standarderne er internationalt accepterede og udarbejdet/opdateret af fagfolk - og omfatter struktur, proces og resultater, sagde Erik Juhl i sin gennemgang af styrker og svagheder ved akkreditering.

Et essentielt element i akkrediteringen er evalueringen, som foretages ved ekstern audit på basis af selvevaluering, indikatorer og besøg af uafhængige fagfolk på afdelings- og tværgående ledelsesniveau.

H:S blev akkrediteret i februar 2001 af Joint Commission (JC). I den internationale udgave af JC er der i alt 357 standarder som hver er opdelt i 1-10 målbare elementer - standarderne er kvalitative og først og fremmest fokuseres der på patienterne, men også på organisationen.

Styrke

Kvalitetsfokuserende koncept
Systematisk, fortløbende proces for en hel organisation
Eksterne standarder
Dokumentationskrav generelt
Samarbejde, sammenhæng, netværksdannelse
Krav om ensartede, gennemførte retningslinjer/politik
Internationalisering
Konkurrence/eksamen

Dokumentationskrav:

- Vi blev fx spurgt om, hvordan vi var sikre på, at en given standard var opfyldt, og hvordan havde vi dokumenteret det. Foranalysen viste, at der var mange områder, vi simpelthen ikke havde styr på. Det er en kulturændring at skulle leve op til i den grad at dokumentere, men når man sammenligner med andre store virksomheder, som beskæftiger sig med lige så væsentlige ting, så er det jo et helt andet dokumentationskrav, der gennemføres.

Samarbejde, sammenhæng og netværksdannelse:

H:S var en stor spredt organisation og udnyttede ikke de muligheder, som man har, når så mange forskellige organisationer laver det samme.

De kliniske retningslinjer blev som følge af akkrediteringen lagt på H:S Intranettet - der udnyttede i man hinanden på tværs af hospitalerne, og det gav langt mere ensartethed, sagde Erik Juhl.

Svagheder

Stor medarbejderindsats i en presset hverdag
Kræver stor ledelsesfokusering
Manglende konkrete krav til den specialespecifikke kvalitet
Få standarder for forskning og uddannelse
Den eksterne audit er personafhængig
Økonomien
Amerikansk domineret/sprogproblem
Simpelt mål for kvalitetsniveauet mangler

Manglende konkrete krav til den specialespecifikke kvalitet:

- Vi har valgt at supplere dette ved at etablere en enhed for klinisk kvalitet, som Johan Kjærgaard står i spidsen for sammen med de 36 specialeråd i H:S. Det fokuserer på netop den svaghed i akkrediteringen.

Økonomien:

Udgifterne har været høje, men merudgifterne har været lave. Hvis man tager antallet af timer, medarbejderne har brugt, og ganger det med en timeløn - så bliver det meget, men det har været muligt at få entusiasmen frem, og der er kun brugt 1-3 mio. pr. sygehus for at få det i gang ud af et samlet H:S budget på 9 mia.

I H:S frembragte akkrediteringen en hidtil uset dynamik i organisationen - mange af hospitalerne siger, at de aldrig har oplevet en satsning så stor som denne. Der er svagheder - det er ikke et universalmiddel - men styrkerne er uomtvistelige, og H:S har besluttet at gå videre med akkrediteringen, sagde Erik Juhl.

Det Nationale Indikatorprojekt

Jan Mainz gennemgik bl.a. målene for det Nationale Indikatorprojekt.

Det Nationale Indikatorprojekt omhandler udvikling, afprøvning og implementering af indikatorer og standarder for kvaliteten af sundhedsvæsenets kerneydelser (den faglige kvalitet). Både standarder og indikatorer er beregnet til intern brug i de enkelte sundhedsinstitutioner med henblik på kvalitetsudvikling, samt til ekstern brug i offentligheden.

Målene er:

At udvikle den sundhedsfaglige kvalitet med fokus på kvalitetsmål og indikatorer for de sundhedsfaglige ydelser
At udvikle viden om den sundhedsfaglige kerneydelseskvalitet, således at denne kan indgå i den politisk-ledelsesmæssige prioritering
At udvikle retvisende information til borgerne om den sundhedsfaglige kvalitet

Udgangspunktet er at sætte fokus på indikatorer:

Der skelnes mellem procesindikatorer og resultatindikatorer. Resultatindikatorer kan fx være død, helbredsstatus, funktionsstatus, arbejdsstatus, livskvalitet og komplikationer.

De elementer, der indgår i overvågning og forbedring af kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser, svarer til trinene i kvalitetsudviklingsprocessen som er:

Prioritering af klinisk problemstilling, fastlæggelse af kvalitetsmål, fastlæggelse af indikatorer, data og dataindsamling, dataanalyse og vurdering, feedback- og forbedring, offentliggørelse af resultater.

Det Nationale Indikatorprojekt forankres i klinisk praksis, og der tages udgangspunkt i de enkelte sygdoms- og specialeområder. I projektet prioriteres kliniske problemstillinger på grundlag af hyppighed, alvorlighed og sværhedsgrad, klinisk interventionsgrad, forekomst af uafklarede variationer i behandlingen og/eller brug af ressourcer.

I Det Nationale Indikatorprojekt indgår seks sygdomsområder:

Apopleksi
Hoftenære frakturer
Lungecancer
Skizofreni
Akut mave-tarm-kirurgi
Hjerteinsufficiens

Standarder og indikatorer er udarbejdet på evidensbaseret grundlag og er diagnose- og sygdomsspecifikke.

Såfremt der ikke er fundet videnskabelig evidens er kvalitetsmålene fastsat på basis af konsensus.

Implementering

- 1. fase slutter efteråret 2002 - herefter skal det implementeres på nationalt plan med efterfølgende offentliggørelse af resultaterne.

Projektets landsdækkende implementering sker efter en testperiode i fire testamter for hvert af de seks sygdomsområder. I testperioderne testes alle praktiske forhold i forbindelse med projektets implementering, herunder logistik, sagde Jan Mainz.

Mentors kabale Indsats for at det lykkes og hvordan.

Kultur: Vi bør have et grundigt kendskab til befolkningens sygdoms- og sundhedskultur - som vi alligevel ikke kan styre, vi skal følge udviklingen, og vi skal være rummelige og opmærksomme på ændringer af udviklingen. Vi er som behandlere en del af det.

Accept: Vi skal indse og acceptere, at sundhedsvæsenet er til for patienten (som vores vigtigste ressource) og hele tiden søge accept på holdninger og tiltag, der kan øge livskvaliteten for både de raske og syge.

Behov: Vi skal søge at identificere, afdække og aktivere den enkelte patients behov - kortlægge de ønsker og problemer, patienten har og uddybe disse, så god indsigt opnås.

Accept: Vi skal søge accept fra patienten på, at vi har opfattet, forstået og analyseret situationen og behovene tilfredsst illende.

Løsning: Vi skal fremlægge og drøfte en løsning, som opfylder behovene godt og klarlægge, hvordan patienten får mest muligt ud af det.

Endelig accept: at patienten forstår, har tillid til og brug for løsningen og ønsker at gøre en indsats for at det lykkes og ved hvordan.

Hvis man i dagligdagen har styr på Behov og Accept i Mentors Kabale, har man en meget vigtig brik i kvalitetsoplevelsen på plads. Kvalitetsoplevelsen hviler ofte mere på, om patienten føler sig forstået end på om patienten har indsigt i, hvad der skal foregå.

Oversigt over test-amter i NIP

Apopleksi: Århus, Vejle, Frederiksborg, Bornholm

Hoftenære frakturer: Fyn, Vestsjælland, Viborg, Ribe

Lungecancer: Ringkjøbing, København, Fyn, Ribe

Skizofreni:Roskilde, København, H:S, Nordjylland

Akut mave-tarm-kirurgi: Ringkjøbing, Vejle, Sønderjylland, Århus

Hjerte-insufficiens: Viborg, København, Nordjylland, Storstrøms

Læs mere om det Nationale Indikatorprojekt på www.nip.dk.

Det Nationale Indikatorprojekt er etableret i samarbejde med alle amter, H:S, Amtsrådsforeningen, DADL, DMS, DSR, De faglige sammenslutninger på sygeplejerområdet, Danske Fysioterapeuter, Ergoterapeutforeningen, Center for Evaluering Medicinsk Teknologi- vurdering, Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Sundhedsstyrelsen.