Kvalitet og dokumentation inden for dermatologisk laserbehandling

Det dermatologiske speciale omfatter både den medicinske og den kirurgiske behandling af hudsygdomme. Da huden er tilgængelig for eksterne terapeutiske indgreb har mange behandlingsmodaliteter vundet indpas inden for dermatologi. Introduktionen af laserbehandling har betydet, at visse patienter med vaskulære malformationer og hæmangiomer for første gang kan tilbydes en effektiv og ikkemutilerende behandling. Endvidere har laserbehandling fundet anvendelse ved en række kosmetiske tilstande, og ikkespecialuddannede læger og sågar ikkelæger udbyder laserbehandling. For mange personers vedkommende bliver der derfor tale om selvbetaling. Derfor er dermatologisk laserbehandling et uoverskueligt område med store kommercielle interesser.

Som påpeget i Hædersdals artikel [1] er der åbenbare farer ved ikkelægers brug af laser til behandling af hudproblemer. Uden kendskab til hudens fysiologi og sygdomme kan mangelfuld vurdering før, under og efter behandlingen betyde ubehagelige og undertiden varige gener for den behandlede. Som påpeget i den samme artikel er det med den eksisterende viden muligt at opstille standarder for anvendelse af laser-apparatur og dermed at kvalitetssikre dermatologisk laser-behandling. På denne baggrund må det undre, at sundhedsmyndighederne ikke har følt anledning til at fokusere på patienternes sikkerhed på dette område. Et andet problem er afgrænsningen mellem sygdomstilstande og kosmetiske gener. Dette problem er bl.a. væsentligt, fordi det offentlige sundhedsvæsen alene varetager behandling af sygdomstilstande. Sondringen over for kosmetiske problemer kan være vanskelig. Hvad der opfattes som sygdom, er bl.a. kulturelt bestemt, men påvirkes i høj grad af nye terapeutiske muligheder. Mens der fra samfundets side vil indgå en pragmatisk vurdering af, hvad det er rimeligt at behandle, kan der hos det enkelte individ skabes et behov for at få behandlet alt det, som de teknologiske fremskridt muliggør.

I en rapport fra Dansk Dermatologisk Selskabs Laserudvalg gives der et forslag til afgrænsning af sygelige hudtilstande, og dermed hvilke tilstande der bør behandles gratis i det offentlige sundhedsvæsen [2]. Det er væsentligt, at der i rapporten tillige indgår en graduering af sygdommens sværhedsgrad. Rapporten repræsenterer det bedst mulige bud på, hvad der kan behandles, og hvem der skal tilbydes gratis laserbehandling. Det er imidlertid et væsentligt problem, at der ikke altid foreligger en solid dokumentation for virkningen af laser-behandling. Den mangelfulde evidens er åbenbar, når der sammenlignes med dokumentationen for lægemidlers virkning. Der er kun få randomiserede, kontrollerede prospektive undersøgelser med mange patienter. Årsagerne hertil er mange og forskelligartede. Producenterne af laserapparatur er ofte mindre foretagender og uden midler, organisation eller ønske om at gennemføre kostbare og langvarige kliniske afprøvninger. Læger med interesse for laserterapi har ikke organiseret sig på en sådan måde, at de har kunnet gennemføre veldokumenterede uafhængige undersøgelser. Tillige har der været vanskeligheder med standardisering af laserbehandling, f.eks. er visse behandlinger apparaturspecifikke, og behandlingsstrategier kan variere fra center til center. Af samme grund er det vanskeligt at foretage metaanalyser på baggrund af de publicerede undersøgelser. Endelig, men ikke mindst, har sundhedsmyndighederne ikke stillet samme krav til effekt og sikkerhed, som det kendes fra lægemidler. Det er således vanskeligt at forstå, hvorfor flere tusinde patienter skal indgå i kontrollerede undersøgelser, før en lokal behandling kan ordineres på recept af en læge, mens enhver har mulighed for at købe og anvende laserapparatur til samme lidelse, f.eks. vorter.

For patienter, der har behov for dermatologisk laser-behandling, er det vigtigt, at sundhedsmyndigheder og læger finder sammen i et samarbejde om, hvor der er behov for yderligere dokumentation, og hvordan der tilvejebringes økonomiske resurser til at gennemføre de nødvendige undersøgelser af laserbehandlingens effekt og sikkerhed.

Korrespondance: Knud Kragballe , Dermatologisk Afdeling S, Århus Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C. E-mail: ovl12kkr@as.aaa.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet