Kvalitetssikring og individualiserede krav

Ordstyrer Connie Hedegaard åbnede diskussionen med et spørgsmål om mistilliden mellem lægen og patienten rettet til Philipp Skafte-Holm: »Hvis patienten er bange for ikke at blive taget alvorligt og dermed overdriver sine behov, og lægen forventer, at patienten reagerer på den måde, hvordan stopper man så en ond spiral, hvor mistilliden bare vokser og vokser?«

»Ved at lægen optræder åbent og ydmygt i forhold til patienten, kan spiralen med voksende mistillid fjernes. Den patient, der ikke skal anstrenge sig for at få lægens opmærksomhed, kan også klare, at lægen - som alle andre - kan lave fejl.

Hvis man viser åbenhed og ydmyghed, som er så vigtig for tillidsforholdet, så tror jeg, mange patienter kan leve med, at der bliver begået en fejl. De kan bare ikke leve med, at lægen ikke vil indrømme det, sagde Philipp Skafte-Holm.«

Erik Rasmussen supplerede: »Det er utrolig vigtigt, at læger lærer det, jeg kalder den situationsbestemte sandhed. At kunne aflæse hvor patienten er henne, og hvilken form for information patienten har behov for. Lægen skal klargøre alvoren uden at dræbe håbet.«

Kompetencer

Charles Lønholt, Ribe Amt, sagde, at han opfattede sig som »menneskemekaniker« og i den udstrækning, han havde kunnet klare patientens sygdom, var han vurderet god af sine patienter. »Jeg mener ikke, lægen både kan være præst, forfatter og andet. Jeg kan hjælpe med det, jeg er god til, og det er primært på kerneydelsen, vi skal kvalitetsudvikle.«

Erik Rasmussen var af en anden opfattelse: »Vi kan diskutere, hvad er lægens kompetence - hvor vidt skal den række. Kan vi udvide det, eller skal lægen acceptere, at der er andre kerneydelser på hospitalet, som andre faggrupper skal tage sig af? Det er enten eller - enten kan man være præst og kirurg - eller også må man acceptere en anden profil på sundhedskompetencen og dermed acceptere, at man skal åbne for andre kompetencer. Patienten er udgangspunktet og patientens behov er brede - og det skal systemets muligheder også være.«

Erling B. Madsen, H:S, kommenterede E. Rasmussens og Skafte-Holms indlæg og gav udtryk for, at mange var enige i deres fokus på disse kompetencer. Han henviste til Overlægeforeningens politikpapir om overlægerollerne. (Ugeskrift for Læger nr. 34/02).

»Det adresserer på meget god vis især jeres indlæg - moderne overlæger både gør og skal beskæftige sig med kompetencer, men det er forhold, som kan være svære at dokumentere. E. Juhls og J. Mainzs indlæg er en forudsætning for, at det fungerer. Der skal være orden i ens eget hus, for at vi kan klare alle de andre kompetencer.«

Definition af behov

Torben Mogensen, H:S, sagde at han havde hørt fire fremragende indlæg, og det var svært at være uenig. Han lagde op til en diskussion om ordet behov. »Hvem skaber behovene for fx kriseterapi, som i bedste fald er udueligt? Og er det sundhedsvæsenets opgave at opfylde folkets behov? Hvordan får man en diskussion i gang med befolkningen om dette?«

Skafte-Holm svarede, at lægerne skal igennem en proces, hvor de tør sige mere fra. Han gav som eksempel behandling af rygsmerter, hvor ansvaret for behandlingen på et tidspunkt blev lagt på patientens skuldre - patienten skulle træne sig ud af rygsmerterne.

E. Rasmussen: »Som udgangspunkt tror jeg på kerneydelsen. Som en pædagogisk øvelse kunne det være interessant at se, hvilke kerneydelser man som læge skal kunne, for at dække hele patientens behov.« Han fandt i øvrigt, at listen, om overlægens kompetencer fra Overlægeforeningen, var god.

Partnere?

Svend Aage Engelholm, H:S, mente ikke, at patient og læge er ligeværdige partnere. »Lægen skal være åben, men patienten må også acceptere den holdning, lægen har til tingene. Patienten må acceptere, at når han eller hun taler om sit immunforsvar, siger lægen: Det er ikke det, det drejer sig om, du skal holde op med at ryge, spise anderledes fx. Patienten må også respektere, at læger kan have en holdning til alternativ behandling. Hvis man mener, at det alternative er svindel og humbug, er det vores fornemste opgave at bekæmpe det. Patienten må selv om, hvad han/hun vil - men vi skal ikke fremme det.«

E. Rasmussen følte sig noget provokeret af Engelholms kommentar: »Hvis man er alvorligt syg, har patienten en autoritet som patient. Vi er ikke ligeværdige partnere - men vi er hinandens forudsætninger for at få sygdommen væk. Når 800.000 danskere hvert år benytter sig af alternativ medicin og føler, de får hjælp, er det arrogant at afvise det. Det må være af almindelig professionel interesse at prøve at finde ud af, hvilke behov det er, patienterne har, som de ikke føler, de får opfyldt i det etablerede system.«

Engelholm replicerede, at man kan ikke bruge argumentet med de 800.000 og sammenlignede det med, at man heller ikke kan forlange, at bagmandspolitiet skal arbejde seriøst sammen med selskabstømmere, fordi der er mange af dem. »Hvis man mener noget er forkert, mener jeg, det er ens pligt at fortælle det.«

Økonomien og ressourcer

Mark Krasnik, Københavns Amt, sagde, at i mange år har økonomien styret fagligheden, i stedet for omvendt. »Vi arbejder med mennesker, og vi skal fungere som mennesker. Der er masser af sygdomme, der bliver helbredt, men patienterne bliver ikke helbredt, de lever videre i deres sygdomsbillede bagefter i mange sammenhænge. Kriseterapi og psykosocial rehabilitering kan man redde menneskeliv med - både for kræft- og hjertepatienter - men det er ikke noget, vi bruger tid på i Danmark.«

I øvrigt gjorde han opmærksom på, at lægevidenskaben er alternativ - den er kun et par hundrede år gammel - mens akupunktur er et par tusind år gammel.

Peter Hokland, Århus Amt, mente, at en forudsætning for at vi kan komme videre med det, som E. Ramussen og Skafte-Holm lægger op til, er akkreditering. Men hvordan finder vi ressourcer og tid til det?

Erik Juhl svarede, at det er rigtigt, som Krasnik sagde, at det er økonomien, som styrer fagligheden, og det skulle være omvendt. H:S har været i en situation, hvor man har kunnet rationalisere et sygehusvæsen.

»Men det nytter ikke at sige, vi ikke har råd til akkreditering. Akkreditering handler i væsentligt omfang om patientsikkerhed. Bruges akkreditering rigtigt, vil det være en økonomisk gevinst at sætte det i gang. Hver 10. indlæggelse i sygehusvæsenet skyldes komplikationer eller fejl - og patienterne ligger gennemsnitlig 7 sengedage - så der er masser af penge at spare , hvis systemet fungerer bedre. Men det er rigtig, at et tilskud til sygehusene for at komme i gang, ville gøre det lettere.«

Indikatorer for patienttilfredshed

Jan Mainz sagde, at indikatorprojektet handler om de sundhedsfaglige kerneydelser: forebyggelse, diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering. Men der er ikke noget i vejen for, at man kan lave indikatorer i relation til patienttilfredshed. Aspekter vedr. belysning af den patientoplevede kvalitet er også vigtige, og akkrediterin g og indikatorer vil her være komplementære størrelser, hvis man kigger på mange af de andre initiativer, der er i gang i sundhedsvæsenet. Han mente, at det egentlig er uden for diskussion, om vi skal have akkreditering eller ej. Det har amterne indbyrdes aftalt, at man skal. Notater udarbejdet i Amtsrådsforeningen indikerer, at det skal være en dansk akkrediteringsmodel, og den skal omfatte indikatorer.

»Det er vigtigt, at Overlægeforeningen er med til at påvirke, hvad det er for en dansk model, vi skal have for kvalitetsudvikling,« sagde Jan Mainz.

Helle Aggernæs, H:S: »Da indikatorerne i Det Nationale Indikatorprojekt blev opstillet, sagde J. Mainz, at en af fordelene ved projektet var, at det var fagfolk, der udarbejder standarder og indikatorer - men det er måske også en ulempe. Hvis fx Erik Rasmussen havde siddet med, havde der måske været en indikator for at undervise patienterne i deres sygdomme og måske også en indikator på, at man også tjekkede, at de havde forstået undervisningen.«

Jan Mainz svarede, at de faglige kerneydelser er nogle, sundhedspersonalet kan tage stilling til, men hvis man skal have fat på de bløde værdier, som fx kommunikation, information, empati - så skal man have andre med i panelet.

»I forhold til de strikte faglige kerneydelser, kan det være, vi ender, hvor vi også skal have patienterne med, for de kan have væsentlige input. Men vi står os ved at fastholde lægen som kompetencepersonen i forhold til de faglige kerneydelser.«

Kvantitet og behov

Martin Rudnicki, Roskilde Amt, fandt, at en overset dimension er kvantitet i sygehussektoren. Der er et enormt pres med ventetider og ventelister.

»Den tid, vi skal bruge til akkrediteringen, tager vi fra patientbehandlingen. Er det en tilfredsstillende udvikling, og kan man bruge akkreditering til at sikre, at patienternes behov bliver opfyldt, og at man får mere tid i klinikken?«

Kent Decker Christensen, Nordjyllands Amt, sagde, der er forskel på, når patienten taler om sine behov, og når lægen omtaler patientens behov. Lægen og patienten står i en vidt forskellig situation.

Connie Hedegaard spurgte, om de første foredragsholdere kunne se en opfyldelse af deres krav i de to sidste oplæg. Det kunne de ikke. Erik Juhl mente, at det var, fordi de to sidste oplæg vedrører en kvalitetssikring af de basale forhold i sundhedssektoren, mens de to første forudsætter, at disse fungerer, og dermed beskæftiger de sig med supplerende og individualiserede krav.

Paradigmeskift

Erik Rasmussen fik det sidste ord i debatten. »Den side af sundhedsvæsenet, vi står over for i løbet af få år, vil være markant ændret. Konferencen er egentlig et symptom på den udvikling, der sker. Mange af de synspunkter, der er fremme og debatteres, er forhold, der slet ikke blev diskuteret for få år siden. Akkreditering er et godt eksempel. Jeg er meget positiv over for akkreditering - også ud fra et patientforløb. Jeg betragter det som led i en proces og er overbevist om, at nogle af de problemstillinger, der har været tale om, vil blive afdækket og blive et naturligt led i hele akkrediteringsprocessen.

Vi må forudse, at der i de kommende år vil blive nedbrudt grænser mellem systemet og andre former for kompetencer, og det vil skabe konturerne af en helt ny form for sundhedsvæsen. Vi står over for et stort paradigmeskifte i hele sundhedsvæsenets udvikling, og det største spring fremkommer i brudfladen mellem naturvidenskaben og åndsvidenskaben.«