Lægemiddelinduceret hepatotoksicitet - glem ikke naturprodukter!

Naturlægemidler og kosttilskud er naturprodukter, der anvendes af en meget stor del af befolkningen, og forbruget er stigende. De aktive indholdsstoffer er naturligt forekommende forbindelser, som optræder i koncentrationer, der svarer til dem, man finder i naturen. Dette forklarer sandsynligvis den meget udbredte fejlopfattelse ikke kun blandt brugere, men utvivlsomt også blandt fagfolk, at naturprodukter er relativt uskadelige, hvilket ikke altid er tilfældet. I dette nummer af Ugeskrift for Læger gennemgår Jacobsen et al [1] den videnskabelige litteratur med henblik på naturprodukters hepatotoksicitet. Samme gruppe har for nylig beskrevet et tilfælde af toksisk hepatitis udløst af grøn te (Camellia sinensis) [2]. Naturstofinduceret hepatotoksicitet er af gode grunde ikke dokumenteret i randomiserede kliniske forsøg, men bygger næsten udelukkende på kasuistiske meddelelser som i [2] og på frivillige indberetninger til myndighederne. Afdækning af tilstanden vanskeligøres af, at naturprodukters epidemiologi er dårligt undersøgt, og at der ofte er tale om en udelukkelsesdiagnose. Jacobsen et al [1] opstiller en tabel med ca. 50 naturprodukter med dokumenteret hepatotoksisk potentiale.

Lægemiddelinduceret hepatotoksicitet ( drug induced liver injury (DILI)) forbindes normalt med rigtige lægemidler, hvis ønskede og uønskede virkninger før myndighedsgodkendelse er langt bedre undersøgt end naturprodukters. DILI er en hyppig årsag til manglende opnåelse af markedsføringstilladelse eller tilbagetrækning af lægemidler fra markedet, og jævnligt ser man, at hepatotoksicitet observeret efter markedsføringen fører til ændringer i indlægssedlen.

Det skønnes, at flere end 300 lægemidler [3] og flere end 700 naturlægemidler, kosttilskud og illegale stoffer kan fremkalde DILI [4]. Prævalensen af DILI angives noget forskelligt som mellem 1 ud af 100.000 og 1 ud af 10.000 [4], men set i lyset af den udbredte anvendelse af hepatotoksiske stoffer er der alligevel tale om et stort medicinsk problem.

Mere end halvdelen af alle tilfælde af fulminant leversvigt er lægemiddelrelateret med paracetamolforgiftning som langt den hyppigste årsag og idiosynkratiske reaktioner som en mindre hyppig årsag. I en nyligt publiceret retrospektiv opgørelse fra USA, der omfattede ca. 1.200 tilfælde af fulminant leversvigt, blev det påvist, at godt 10% af tilfældene blev rubriceret som idiosynkratisk DILI, som uden transplantation havde en meget lav overlevelse [4]. De fleste af patienterne var kvinder (70,7%), og der var af uklare årsager en overrepræsentation af etniske minoriteter.

Kendte risikofaktorer for DILI er høj alder, alkoholindtagelse, stofmisbrug, eksisterende leverlidelse og immunologisk overfølsomhed såvel som interindividuelle variationer i lægemiddelmetaboliserende enzymer og lægemiddeltransportere [5].

Jacobsen et al anfører, at der i Danmark er 103 naturlægemidler med markedsføringstilladelse og ca. 1.700 kosttilskud. Globaliseringen karakteriseret ved ændrede rejsevaner og internethandel gør det nærliggende at spekulere i, at den danske befolkning har adgang til langt flere naturprodukter. Det er vanskeligt at udpege enkelte produkter som særligt farlige. Oversigtsartiklen [1] understreger betydningen af at optage en grundig anamnese med hensyn til lægemidler, naturlægemidler og kosttilskud hos alle patienter, der har påvirket leverfunktion, især hvis der ikke findes en indlysende forklaring herpå. Man kan også kun støtte Jacobsen et als anbefaling [1], at befolkningen skal oplyses bedre om potentielle skadevirkninger af naturlægemidler og kosttilskud, og at det indskærpes, at alle mistænkte bivirkninger og interaktioner udløst af disse skal indberettes til Lægemiddel- og Fødevarestyrelsen.

Korrespondance: Kim Brøsen, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Klinisk Farmakologi, Syddansk Universitet, J.B. Winsløwsvej 19, 5000 Odense C. E-mail: kbrosen@health.sdu.dk

Interessekonflikter: ingen