Lægen ved bedst – eller …?

”Jeg har problemer med at synke”, siger patienten en morgen i telefonen. Og vupti, inden der er gået mange dage, ligger patienten på operationsbordet, hvor eksempelvis kirurgen Niels Christian Bjerregaard udvider spiserøret, så patienten, der har en godartet forsnævring af spiserøret, igen kan fungere normalt. Indtil det bliver nødvendigt med et indgreb igen. Så er det samme procedure igen.

Dette er et af præmieeksemplerne, som Aarhus Universitetshospital (AUH) har været fremme i medierne med flere gange: at Mave-tarm-kirurgisk Afdeling dropper rutinekontrollerne. I stedet holder patienten øje med sig selv og kan til gengæld ringe og få en tid med det samme, når der er brug for det.

Ugeskrift for Læger er taget ind på et par af matriklerne på AUH, der kører rutiner som altid, men alligevel er ved at tænke på at pakke kufferten til den store sammensmeltning i Skejby i løbet af de næste par år. Det er også tilfældet med Mave-Barn-Centret i det gamle kommunehospital, der både er flyttet og delvis er tilbage. Her finder vi også flere læger, der har taget livtag med at få tidens store tendens – at patienterne skal tage aktivt del i deres egen behandling – gjort til virkelighed. Det Brugerinddragende Hospital, kalder AUH sig.

Niels Christian Bjerregaard er en de læger, der har lovet at fortælle om patientinddragelse. Han kommer susende og sætter sig en kort stund, mens den næste patient er ved at blive bedøvet. Men fortællingen kan også gøres kort og kontant:

”I første omgang tænkte jeg, at det bare var et projekt ligesom andre. Jeg var også bange for at, patienterne ville komme til at overbehandle sig selv. Så blev vi bekymrede for det modsatte: at de ville komme for sjældent. Men det har de heller ikke gjort. Det er passende”.

Nu er det ikke længere et projekt:

”Nu er det bare sådan, det er. Vi siger ikke til patienten, at det er brugerinddragelse. Vi siger bare, at det er sådan, vi kører, og at vi har erfaret, at man godt kan nøjes med at komme, når man synes, man har behovet, og ikke, når lægen synes, behovet er der”.

Efter de første par gange, hvor kirurgen laver indgrebet og giver en ny tid til næste gang, overlades tøjlerne til patienten selv, forklarer Niels Christian Bjerregaard.

Føler du din lægelige autoritet sat til side?

”Nej, jeg synes måske snarere, at jeg er blevet patientens læge og ikke kun lægens læge – at det er et samarbejde. Vi har udvalgt patientgruppen, og jeg laver en lægefaglig vurdering af, at jeg godt kan overlade noget mere til patienten. Det er ikke sådan, at vi siger til patienten, at nu sejler du din egen sø. Jeg taler med patienten hver gang”.

Forløbet

Én måde at inddrage brugere er at give patienterne indflydelse på deres forløb. Det er det, patienterne med spiserørsforsnævring har fået. Det samme forsøger man sig med på diabetesambulatoriet på Medicinsk Endokrinologisk Afdeling, hvor Gry Høst Dørflinger er uddannelseslæge.

Hun er i et projekt, der hedder Diabetesflex1. Det er endnu under indkørsel, men en lille gruppe af patienter er udvalgt som egnede. Før de møder op i ambulatoriet, skal de udfylde et spørgeskema. De bliver stillet en række lægefaglige spørgsmål, og de skal skrive, hvis der er nogle særlige emner, de ønsker at drøfte – det kan være ændringer i forbindelse med regulering af deres diabetes eller noget, der har relevans for deres hverdag. Emnerne bliver taget op på mødet. Endelig skal patienterne angive, hvor hyppigt de selv vurderer, at de har brug for at komme i ambulatoriet, og hvilke faggrupper de gerne vil tale med: om det er en læge, en sygeplejerske eller en diætist.

”Målet er, at patienterne i sidste ende går hjem med en følelse af, at det har været gavnligt for dem at komme i ambulatoriet; at de får noget med hjem”, siger Gry Høst Dørflinger.

Er det gavnligt for behandlingen, eller er det bare noget, de føler?

”Vi har ikke fra studier viden om, at det giver effekt på behandlingen. Det er det, vi forsøger at vise. Men man kan forestille sig, at det er gavnligt, hvis patienten forbereder sig og føler, at han eller hun selv har været med til at sætte dagsordenen. Og det, jeg hører andre læger sige, er, at der bliver taget andre emner op under konsultationen end ellers”.

Patienten har detaljerne

Hvad tænker du selv?

”Jeg tror, at patientinvolvering er en ny strømning i forventningerne til sundhedsvæsenet, og jeg tror, det vil fylde mere og mere. Vi må følge med og finde de bedste måder at imødekomme forventningerne og f.eks. finde ud af, hvilke sygdomme og patientgrupper det vil gavne”.

Har du en forestilling om omfanget af patientens selvbestemmelse; er der i virkeligheden flere områder, end man går og tror, hvor patienten har en væsentlig stemme?

”Jeg ser sådan på det, at vi læger er eksperter på sygdommen generelt set, men patienten er ekspert i netop sin egen sygdom. Patienten ved f.eks., hvordan han eller hun reagerer på 2 IE insulin afhængigt af, om det er morgen eller aften. Patienten har detaljerne på plads, hvor lægen har det overordnede billede og kan trække på erfaringer fra mange forskellige patienter. Hvis man kan trække på en kombination af erfaringer, tror jeg, at vi når længere”.

Patientens autonomi skal respekteres – hvordan påvirker det din lægerolle?

Jeg mener, at man som læge har en vejlederfunktion, og patientens tilgang afgør, hvor meget der er vejledning, og hvor meget der er diktering af, hvad han eller hun skal gøre. En stor del af det er derfor at kunne læse patientens behov, og det mener jeg er sværere end som så”.

Er der brug for et opgør med vanetænkning – lægen har den store viden og nogle tal for patienten, så ved lægen vel også, hvad der er bedst for patienten?

”Ja, sådan kan man godt tænke. Det afgørende er, om det så er det, der er bedst for patienten. Måske kan vi ikke altid sige, hvad der er bedst. Patienten kender sig selv, og hvis han eller hun gerne vil prøve noget nyt af, f.eks. et insulinpræparat, så synes jeg, vi skal give vedkommende mulighed for det. Omvendt, hvis vi ved, at det ikke vil være til gavn, må vi bruge vores lægefaglighed og fraråde det”.

Patienten vælger selv behandling

Længere syd på i Aarhus ligger det gamle amtssygehus, der deler skæbne med kommunehospitalet og er i flytte-mode. Her finder man Idrætsmedicinsk Klinik, som ikke mindst har mange patienter med korsbåndsskade.

De står i en skal/skal ikke opereres-situation. Alternativet til operation er træning hos en fysioterapeut.

Valget afhænger af flere forskellige faktorer, som de enkelte patienter har det forskelligt med. Der er fordele og ulemper ved begge valg, og dem skal patienten overveje.

Afdelingen, der har brugerinddragelse højt på dagsordenen, vil gøre det til et valg, som patienten har truffet. Det skal ikke være nogle andre, der har truffet beslutningen for patienten.

Overlæge Peter Faunø sidder med noget i hånden, der hedder et beslutningsstøtteværktøj. Det er såmænd bare et stykke papir med et skema med to kolonner på. Her kan man se konsekvenserne på en række parametre i forhold til hhv. operation og træning. Det er konsekvenser i forhold til, hvilken fysik man kan regne med, hvor længe man skal være sygemeldt, risici osv.

”Der står sådan set ikke noget, som vi ikke altid har sagt”, siger Peter Faunø.

”Forskellen er, at dette er nedskrevet, struktureret information, og det betyder, at patienten bedre kan følge med. Ydermere kan patienten tage skemaet med hjem og tænke over det i fred og ro, før beslutningen bliver taget”.

Skemaet er blevet til efter interview med patienter, der tidligere har været stillet over for valget, og det bliver ændret, når der kommer gode nye idéer.

Det er for tidligt med evalueringer af den nye måde. Og der er ingen ændringer i adfærden at spore. Men alligevel er Peter Faunø blevet positivt overrasket:

”Patienterne siger, de føler sig inddragede. De føler, de selv har taget beslutningen”.

Hvad siger du så til det?

”Jeg må sige, at jeg først var skeptisk. Vi er i en verden, der i stadigt højere grad bliver styret af andre end læger, og vi får mange beslutninger trukket ned over hovedet, som vi føler er irrelevante, og jeg troede, dette var en del af det. Men jeg må sige, at jeg tror, det er vejen at gå”.

Overlader du så hele beslutningen til patienten nu – hvad hvis du har en patient, som du synes vælger forkert?

”Nej. Der kan være patienter, som i mine øjne har en forkert opfattelse af deres egen situation. Der tillader jeg mig altså at give mere information, så de forstår, hvad jeg mener. Der er også patienter, der komme med historier, f.eks. at de kender en, der ikke er blevet opereret, og som alligevel spiller fodbold. Så må jeg sige, jeg kender 999 personer, hvor det er gået galt, når de spiller fodbold, så trumfer jeg på den måde min mening igennem”.

Er du omvendt nogle gange blevet klogere, så du har måttet skifte mening?

”Ja, som læge kan man godt nogle gange blive låst fast. Man har en patient, som man tror, man ved, hvordan gerne vil behandles. Men så kan der i samtalen om skemaet komme ting op, som viser sig at betyde mere for patienten, end man troede – det kan være, hvor lang tidssygemelding man er klar til, eller noget andet”.

Og en slutbemærkning fra Peter Faunø:

”Hvis noget ikke går som forventet efter behandlingen, kan man sige, at så ligger ansvaret mere på patienten selv, som har taget beslutningen. Nogle patienter kan godt blive aggressive eller utilfredse med systemet, men det tror jeg, der vil blive færre tilfælde af, når de selv har taget beslutningen”.

KVINDEN I FRONT

Lisbeth Kallestrup er centerchef i Mave-Barn-Centret og ansvarlig for patientinddragelse på AUH. Hun tager imod på sit kontor i den gamle sygehusdirektørbolig på det gamle kommunehospitals vidtstrakte matrikel.

Hun brænder for patientindflydelse, siger hun selv, og derfor er hun gået ind i arbejdet for at skubbe til udviklingen.

”Vi informerer og informerer; sådan har det været i mange år. Men vi ved fra al pædagogik, også sundhedspædagogik, at der skal mange andre redskaber til end envejskommunikation. Patienterne har en forventning om dialog, og der findes mange redskaber til at skabe den. Sundhedsvæsenet har brug for nogle redskaber til at skabe dialogen med patienterne, og det er det, vi er i gang med”, siger Lisbeth Kallestrup.

På spørgsmålet om hvorfor, svarer hun:

”Patienter har en selvstændig ret til at styre i eget liv; derfor skal vi skabe dialog i sundhedsvæsenet. Og vi ved, at hvis patienten har været med til at beslutte behandlingen, så følger de den også”.

Efter 2-3 år med afprøvninger af diverse metoder og modeller på hospitalet kan Lisbeth Kallestrup konstatere, at det i langt de fleste tilfælde er positivt både for patient og læge at inddrage patienten i behandlingen. Udfordringer er der også, både for patienten og lægen.

”Ved at give patienten mulighed for at vælge, sætter vi noget i gang. Jeg tror, vi skal se det som et vilkår. Alternativet er en paternalistisk tankegang, hvor lægen bestemmer, hvorvidt det er sundt for patienten at tage stilling eller ej”.

For lægen er der ligeledes klare fordele, mener hun:

”Når vi kommer ned på det praktiske plan, så er det slet ikke så vanskeligt. Lægen spørger patienten: Vil du være med eller ej til at bestemme? Så enkelt er det, og det giver et rigtigt patient-læge-forhold, hvor lægen med dialogen virkelig kommer i kontakt med patienten”.

Lisbeth Kallestrup pointerer, at dialogen også er måden at give patienten en individuel behandling på – hvor det konkrete skøn bliver påvirket af patientens ønsker, og hvor retningslinjer og instrukser kan afviges.

”Vi skal som læger passe på med at lade retningslinjerne styre. Vi skal ikke gå hen og blive kogebogslæger, hvor vi bare slavisk følger en opskrift, når der reelt og forsvarligt er flere valg”, siger hun.