Lægens schweizerkniv

Den gravide kvinde er bekymret. En lille blødning har forskrækket hende. Er der overhovedet liv i fosteret? Hun opsøger sin læge, som henviser til ultralydskanning på en gynækologisk afdeling. Kvinden kan ikke få sine bange anelser af- eller bekræftet før næste dag.

Men sådan behøver det ikke at være. Lægen kan selv skanne kvinden med en lille ultralydskanner, koblet til sin smartphone, og forhåbentlig berolige den vordende mor med billedet af et lille dunkende hjerte.

Ultralydskanneren er medicinsk ekstraudstyr til smartphonen, og det kommer vi til at se meget mere til i fremtiden. Dels som alternativ til eksisterende udstyr i klinikken som dermatoskop, spirometer og otoskop, dels som en udvidelse af lægens repertoire som ultralydskanneren, der sparer en henvisning til speciallæge eller sygehus.

De amerikanske sundhedsmyndigheder (FDA) har allerede godkendt 31 nye sundhedsteknologiske produkter og apps i år. Et af dem er et urintestsæt koblet til smartphonen, som ved hjælp af kameraet aflæser teststrips og leverer svar med det samme. Altså et minilaboratorie lige ved hånden.

Det nye ekstraudstyr udnytter computerkraften, sensorerne, kameraet eller mikrofonen i smartphonen, og koblet med apps, algoritmer og kunstig intelligens kan de altså forvandle den lille telefon til et avanceret diagnostisk værktøj.

Udstyret kommer som en naturlig videreudvikling af POC (point of care)-udstyr, altså grej, som populært sagt kan være i en kuffert. Og det efterspørges i stigende grad med en voksende ældrebefolkning, lægemangel, supersygehuse og en udvikling i retning af, at flere skal være »indlagt i eget hjem«. Den teknologiske udvikling har inden for få år resulteret i mindre, bedre og billigere teknologi, så en del af udstyret nu kan flytte fra kuffert til lomme.

Fællesnævneren er, at udstyret er nemt at betjene, i nogle tilfælde endog bedre end traditionelt stationært udstyr, og så kan det kobles på internettet. Dermed bliver avancerede undersøgelser og analyser tilgængelige for læger, hjemmesygeplejersker, ambulancefolk – og patienten selv.

Smartphonen bliver brugt – privat

Men hvad er perspektivet for lægerne? Det ved speciallæge i almen medicin, ph.d. Carl J. Brandt fra Centre for Innovative Medical Technology på Forskningsenheden for Almen Praksis ved Syddansk Universitet Han er selv praktiserende læge, medstifter af Netdoktor.dk og ekspert i digitaliseringen af sundhedsvæsenet gennem de seneste tyve år.

Han er ikke i tvivl om, at smartphonen kommer til at spille en stadig større rolle i lægernes arbejde, selv om de færreste i dag tænker smartphonen ind i klinikken.

Carl J. Brandt har i en interviewundersøgelse for nylig spurgt ti praktiserende læger om deres brug af smartphonebaseret sundhedsteknologi, både som privatpersoner og som læger.

Undersøgelsen viser, at lægerne selv udnytter diverse sundhedsapps, men ikke særligt ofte har smartphonen i brug i klinikken.

»Men det kommer. Både apps og ekstraudstyr. Hvis prisen er attraktiv, og kvalitet og sikkerhed er i orden, så vil lægerne tage mere og mere til sig. Men der skal være klinisk mening med det og økonomi. Vi vil ikke udvide med en ydelse, som vi ikke får ekstra for, hvis vi lige så godt kan henvise til en specialist. Og det må ikke ødelægge vores workflow. Det er faktisk den største barriere. Lægen skal kunne kigge direkte ind i patientdata fra egen platform«, siger Carl J. Brandt.

Mens flere forskellige typer af mobilt udstyr vil være relevant for akutlæger og vagtlæger, ser Carl J. Brandt især ultralydskanner, ekg-måler, dermatoskop og spirometer til smartphonen som umiddelbare kandidater til at rykke ind i almen praksis.

Selv bruger han bl.a. smartphonens kamera til at tage billeder af modermærker, men de kan endnu ikke integreres i hans praksissystem. Og først, når det er muligt, vil teknologien for alvor rykke.

Han er utålmodig, fordi så meget af teknologien faktisk findes, men ikke tages i brug. Derfor drømmer han om at booste udviklingen ved at omdanne 15-20 lægehuse til it-forsøgspraksis, hvor ny teknologi kan blive testet af.

Udbuddet af udstyr vokser hastigt, og markedet er uoverskueligt og præget af manglende dokumentation for kvalitet og sikkerhed. Lægerne har derfor brug for en afklaring af, hvilket udstyr det økonomisk og fagligt set giver mening at tage i brug i klinikken.

Læge reddede medpassager med sin smartphone

Heller ikke i USA, hvor mange af de nye teknologier er udviklet, har lægerne for alvor taget teknologien til sig. End ikke ekg-måleren, som helt tilbage i 2011 ellers tiltrak sig stor opmærksomhed på grund af en dramatisk hændelse.

På et rutefly mellem Washington og San Diego i 2011 fik en af passagererne smerter i brystet. Til hans held var der en hjertelæge ombord. Og en helt særlig af slagsen. Det var dr. Eric Topol fra Scripps Clinic and Research Institute i San Diego, som har gjort det til sin mission at udbrede kendskabet til, hvad han kalder for digital doctoring.

Eric Topol hev smartphonen op af lommen og placerede bagsiden af telefonen på mandens bryst. Her sad en plade med sensorer, en spritny ekg-måler, og den afslørede et begyndende hjerteanfald. Flyet landede i Indianapolis, hvor manden straks kom i behandling. Siden har Eric Topol været kendt som lægen, der reddede en medpassager med sin smartphone.

Alligevel er teknologien ikke slået bredt igennem. Det samme gælder en ultralydskanner, som Eric Topol også på utraditionel vis har gjort opmærksom på.

I 2016 lagde han en ultralydselfie af hele sin krop ud til sine 140.000 følgere på Twitter, og i 2017 demonstrerede han, også på Twitter, hvordan han diagnosticerede sig selv med nyresten med den lille ultralydskanner. Det findes. Det virker. Og det kan redde liv, argumenterer Eric Topol.

Flere læger er interesseret i ultralyd

Men hvorfor køber lægerne så ikke bare en ultralydskanner til deres smartphone?

I Danmark har færre end 10 pct. af de alment praktiserende læger en ultralydskanner. Og da slet ikke en skanner forbundet til smartphonen.

Det kræver en særlig indsats, hvis lægerne selv skal føre ultralydproben: De skal have uddannelse, købe udstyr og desuden sætte tid af, som går fra andre opgaver.

Det lægefaglige selskab Dansk Almenmedicinsk Ultralyds Selskab arbejder på at hjælpe flere læger i gang med ultralydskanning og samtidig få udviklet forskning, uddannelsesprogrammer, kvalitetssikring m.m. på området. Arbejdet koordineres via Center for Almen Medicin ved Aalborg Universitet (CAM AAU) i samarbejde med skannende kollegaer fra hele landet.

Professor, ph.d. og praktiserende læge Martin Bach Jensen er leder på CAM AAU og er med til at koordinere udviklingen af brug af ultralyd i almen praksis.

Han fortæller, at 30 praktiserende læger i Region Syddanmark netop har været på kursus i ultralydskanning – et kursus, som blev udsolgt på syv minutter, så interessen er der. Og der er masser af gode erfaringer.

»Jeg har sparet adskillige patienter for et kateter. For eksempel demente, hvor jeg kan se, at blæren nærmest er tom, og det viser sig, at patienten er dehydreret. Der har også været døende i en fase, hvor de ikke danner urin mere«.

Også til at diagnosticere lungebetændelse og galdesten har Martin Bach Jensen haft gavn af apparatet. Og til at finde et bankende fosterhjerte.

Men der er også problemer, fortæller han. Blandt andet en risiko for overdiagnosticering og fejldiagnosticering.

»Hvis den praktiserende læge under en skanning tilfældigvis ser en godartet nyrecyste, kan det føre til henvisning til nærmere undersøgelse, fordi lægen er usikker på, om cysten er ondartet. Så spilder man ressourcer og gør patienten unødigt bekymret. Værre endnu er det, hvis vi f.eks. fejltolker en ondartet galdeblærepolyp som galdesten. Derfor er det vigtigt at integrere skanningerne ind i almen praksis på en hensigtsmæssig måde, så kvalitet og sikkerhed er i orden«.

Martin Bach Jensen nævner også økonomien som en barriere for mange læger, fordi der ikke gives nogen ydelse for at skanne. Og det er her, at det nye og langt billigere udstyr kan blive interessant.

Da han selv investerede i et bærbart udstyr for fem år siden, kostede det 225.000 kr. I dag kan et nyt og bedre fås for 150.000 kr. Men en ny smartphonebaseret model koster kun omkring 13.000 kr. Modellen kan dog ikke købes i Danmark endnu.

Martin Bach Jensen kender ikke nogen, som bruger de smartphonebaserede skannere, men forventer, at det snart sker, hvis kvaliteten af den nye model ellers er i orden.

Teknologien skal komme de svageste til gode

Lommeudgaven af ultralyd er også, hvad professor Karen Andersen-Ranberg, overlæge på Geriatrisk Afdeling på Odense Universitetshospital, er interesseret i.

Hun er optaget af at forebygge akutte indlæggelser af ældre igennem en præhospital indsats. Derfor er hun konstant på jagt efter POC-udstyr til en GERI-kuffert – en værktøjskasse med klinisk udstyr til tidlig opsporing af sygdom hos ældre i eget hjem. Fire fynske kommuner er ved at teste kufferten som led i et projekt, der afsluttes næste år. Hjemmesygeplejerskerne har kufferten med ud til de ældre, hvor de med udstyret foretager kliniske målinger, som derefter uploades til en fælles it-platform, der kan tilgås af hjemmepleje, egen læge og sygehus.

»Projektet er rettet mod de svageste ældre, som er i risiko for at blive indlagt akut, fordi vi har en teori om, at de kommer for sent ind – når det hele er væltet. Og det sker ofte på grund af noget banalt, som hjemmesygeplejerskerne kunne have taget hånd om, hvis de havde haft mulighed for at opdage det i tide«.

Karen Andersen-Ranberg ser store perspektiver i mere udstyr til smartphonen.

»Vi vil gerne have flere objektive målinger hjemme hos borgerne og udnytte den kapacitet, som ligger i hjemmesygeplejen. Målet er at kvalificere egen læges kliniske beslutninger, så lægen har mere at gøre med end bare, at ,fru Jensen har det dårligt, og hun er ikke stået ud af sengen'«.

Med GERI-kufferten kan hjemmesygeplejerskerne måle puls, blodtryk og temperatur. De har en transportabel blæreskanner med og kan også tage blodprøver og analysere dem for infektionstal, blodprocent og væsketal.

Men Karen Andersen-Ranberg ønsker sig mere. Ud over live video-kontakt med læger vil hun gerne have en ny ultralydskanner, som kan bruges til andet end blæreskanning, f.eks. til hjerte og lunger.

»Der er pokker til forskel på, om vejtrækningsbesvær skyldes vand i lungerne, lungebetændelse eller KOL«, siger hun. Også ekg med 12 afledninger står på ønskesedlen.

Patienten får sit eget udstyr

Med smartphonen kan altså både hjemmesygeplejersker og læger hjælpe patienterne bedre og hurtigere. Men også patienterne selv kan få stor gavn af teknologien. Det fremhæver Carl J. Brandt.

»Patienterne køber også det her udstyr. Og det er her, den største værdi faktisk ligger. Vi får realtidsdata fra dem, som vi aldrig har set før, og i høj kvalitet. Målinger af levet liv i forhold til de laboratorieforhold vi har både i almen praksis og på sygehuset«, siger han.

Nogle læger er skeptiske over for det hensigtsmæssige i at skulle afsætte kostbar tid på overvældende mange patientdata af varierende kvalitet, som patienterne uopfordret stiller med i konsultationen. Men ikke Carl Brandt.

Han har selv en patient, som har investeret i et spirometer og for nylig mødte op med egne målinger i konsultationen.

»Vi sammenholdt dem med vores målinger, og de var meget præcise. Han havde målt ti gange om dagen – og så opdagede han, at hver gang han skændtes med sin kone, så faldt lungefunktionen. Det stod ikke i nogen af mine lærebøger. Men en fysiolog fortalte mig, at der er teoretisk belæg for, at receptorerne i lungerne påvirkes under et skænderi. Det er et eksempel på, at vi får nogle helt andre data, når patienten monitorerer sig selv«.

Carl J. Brandt kunne godt forestille sig, at lægerne kunne udlevere udstyr til patienter i almen praksis. Så læge og patient anvender det samme udstyr.

»Det ville give mening især i forhold til kronikerne, at de får udstyr og vejledning i at bruge det hos deres egen læge«, siger han.

Han mener også, at lægen skal rådgive om udstyr, som patienterne selv har købt, og hjælpe dem til at navigere mellem apparater, som er »dybt useriøse« og andre af »meget høj kvalitet«. Og derfor skal kommunikationen om og med teknologien også ind i uddannelsen af nye læger som et selvstændigt fag.

Lægen og/eller lægens personale bliver altså en slags lægefaglig teknologisk konsulent for patienten. Og det er en vigtig rolle med de muligheder, som ny teknologi giver patienterne, mener Carl J. Brandt.

I den ph.d.-afhandling, som han netop har forsvaret, har Carl J. Brandt bl.a. stillet skarpt på forholdet mellem læge og patient i en verden med digital sundhedsteknologi.

Afsættet er platformen LIVA, som han selv har del i, og som understøtter bl.a. patienter med diabetes i livsstilsændringer. LIVA bygger på en kombination af selvmonitorering og konsultationer med sundhedsprofessionelle. Og den vigtigste lære er, at teknologien ikke kan stå alene.

»Uden relationen mellem lægen eller andre sundhedsprofessionelle og patienten, så er teknologien ligegyldig, og så når patienterne ikke deres mål. Værdien for patienten opstår i relationen«.