Læger ordinerer ofte den dyre medicin

Hver femte dansker, der for første gang får en recept på et antidepressivum (SSRI) og mere end halvdelen, der første gang skal have stærke opioider, får ordineret de dyreste præparater som førstevalg.

Det viser to nyere studier fra Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF), der omtales i instituttets nyhedsbrev i dag.

IRF har foretaget registerstudier på samtlige førstegangsordinationer af antidepressiva (det dyre escitalopram over for citalopram og sertralin) samt stærke opioider (det dyre oxycodon over for morfin) i 2010.

Resultatet viser, at lægerne går stik imod anbefalinger fra eksempelvis IRF om en rationel lægemiddelanvendelse, hvor patienten skal afprøve de billigste alternativer først, før lægen skrider til de dyrere behandlinger.

IRF: Ingen gode grunde til at vælge de dyre først

»Lægerne vælger i alt for høj grad de dyre lægemidler som førstevalg. Det er ingen ny problemstilling, men ærgerligt, at det fortsat hænger ved. Vores beregninger viser, at hvis bare halvdelen af forbruget af oxycodon og escitalopram var blevet omlagt til billigere ligeværdigt alternativ (hhv. morphin og citalopram eller sertralin) kunne man have sparet ca. 130 mio. kr. - alene i 2010«, siger Dorte Glintborg, farmaceut hos IRF og medforfatter på de to studier og fortsætter:

»Fagligt set kan der nogle gange være grund til vælge de dyre præparater som andetvalg, men der er altså ingen gode argumenter for at bruge de dyre først. Hver femte, der får de dyre SSRI-præparater som førstevalg, er altså for mange«.

PLO: Vi lytter, men skal lytte endnu mere

Når de praktiserende lægers ordination af dyre lægemidler tidligere har været til debat, har modargumentet ofte lydt, at det er de praktiserende speciallæger eller hospitalslæger, der er begyndt at behandle patienterne med dem. En ordination, der så fortsættes i almen praksis, medmindre den praktiserende læge aktivt skifter behandlingen.

Derfor har IRF i registerstudierne opgjort, hvordan ordinationen ser ud på de forskellige lægegrupper.

Det viser sig, at de praktiserende læger trods alt - set med Institut for Rationel Farmakoterapis øjne - har et noget mere rationelt ordinationsmønstre for antidepressiva end de andre lægegrupper.

Mens 34 pct. af førstegangsordinationerne af SSRI-præparater fra hospitalslæger går til det dyre escitalopram og 25 pct. får dette ordineret fra praktiserende psykiatere er det »kun« 17 pct., der får det dyre præparat som førstevalg i almen praksis.

Det glæder formand for PLO, Henrik Dibbern:

»Det er rart at se, at de praktiserende læger lytter til IRF og oftere vælger det billigste præparat, når de er så tæt på ens, som tilfældet er. Alligevel kunne jeg selvfølgelig godt tænke mig, at vi udskriver endnu færre af de dyreste præparater første gang, som man dybest set ikke skal udskrive, før vi har prøvet de billigere alternativer«, siger han.

Jeanett Bauer, formand for Dansk Psykiatrisk Selskab, tror, at de nye tilskudsregler, der har givet escitalopram klausuleret tilskud for et lille års tid siden, allerede må have påvirket ordinationsmønstret i retning af et mere rationelt forbrug:

»Generelt er vi enige i, at psykiatere skal være omkostningsbevidste. Det er fint, at vi skal begynde med de billigere præparater først, men vi vil have muligheden for at skifte til andetvalget, hvis effekten ikke er god nok. Mange klinikere har også erfaring med, at escitalopram virker hurtigere«.

IRF: Industriens markedsføring er årsagen

IRF mener, at resultatet er »meget interessant« og bør indgå i instituttets videre arbejde:

»Vores opgave er at rådgive om et rationelt lægemiddelforbrug, og selvom de praktiserende læger er vores målgruppe, bør vi også begynde at inddrage eksempelvis psykiatere og hospitalslæger«, siger Dorte Glintborg fra IRF.

Hvorfor tror du, at så mange læger trods anbefalinger om rationelt lægemiddelforbrug vælger de dyre alternativer som førstevalg?

»Den mest oplagte forklaring er industriens markedsføring«, siger Dorte Glintborg.

Kunne det ikke også være, fordi lægerne vurdere de nye, dyrere lægemidler som bedre for patienten?

»Vi har gennemgået evidensen, og intet tyder på, at de er bedre. Men du har ret, det kan godt være nogle lægers argument, at de er bedre, men så er vi igen tilbage til indflydelsen fra industriens reklame og markedsføring. Det har længe været antagelsen, at escitalopram virker lidt hurtigere, og nogle læger vælger derfor at starte med dette for at hjælpe patienten hurtigst muligt. Vores gennemgang af litteraturen viser dog, at en eventuel forskel fra citalopram er så minimal, at den enkelte patient eller læge næppe ville kunne registrere det. I øvrigt ses forskellen slet ikke sammenlignet med sertralin, så hvis lægen tvivler, kan man jo så vælge dette i stedet. Men samfundet betaler så ekstra for den holdning blandt lægerne«, siger hun.

Oxycodon var foretrukket

Den anden IRF-undersøgelse omhandler stærke smertestillende opioider. Hovedparten af både hospitalslæger og de praktiserende læger vælger det omdiskuterede og indtil for nylig væsentligt dyrere oxycodon frem for det anbefalede billigere alternativ; morfin. 64 pct. af hospitalslægernes recepter var til oxycodon som førstevalg til nye patienter, mens det skete i 57 pct. af tilfældene i almen praksis.

De senere års massive indsats på hospitalerne med at få ændret ordinationen fra oxycodon til morfin viser sig i tallene, hvor forbruget af det dyre præparat falder. Med generisk konkurrence og dermed prisfald i 2012 på oxycodon vil det nok også påvirke ordinationsmønstret endnu mere.

På trods af et lille merforbrug af oxycodon fra hospitalslægerne, har almen praksis, ifølge IRF, »også sin del af ansvaret for det uhensigtsmæssige forbrug«.

PLO: Debat har mudret billedet

PLO-formand Henrik Dibbern mener, at det kan skyldes den noget mudrede debat om oxycodon:

»Når markante smertelæger siger, at det er forkert og problematisk at følge eksempelvis IRF's indstilling, så mudrer det billedet, da instituttet blot bliver én blandt mange stemmer, der taler i forskellige retninger. Men jeg mener, at vi som praktiserende læger bør gøre os umage med at følge IRF's anbefalinger«, siger han.

For begge terapiområder står almen praksis for hovedparten af recepterne. Alligevel mener IRF, at der fremadrettet - også på baggrund af de to undersøgelser - er grund til at se nærmere på ordinationerne i speciallægepraksis samt på sygehusene, hvis det danske samfund skal få mest sundhed for pengene.

IRF fremhæver nye diabetespræparater, nye antipsykotika og orale antikogulationshæmmere, der oftest ordineres på hospitalerne i første omgang, og så fortsætter de praktiserende læger, som områder det vil være interessant at se nærmere på.

Udskrivning af depressionsmedicin

I 2009-2010 blev der identificeret 65.000 førstegangsordinationer af de tre SSRI-præparater escitalopram, citalopram og sertralin.

Det dyre escitalopram var udskrevet på 19 pct. af recepterne, uden at patienten havde prøvet de andre SSRI først.

Hospitalslæger udskrev escitalopram til 34 pct. som førstegangsrecept.

Praktiserende psykiatere udskrev escitalopram til 25 pct. som førstegangsrecept.

Alment praktiserende læger udskrev escitalopram til 17 pct. som førstegangsrecept

Langt hovedparten af alle de identificerede SSRI-ordinationer blev påbegyndt hos de praktiserende læger, 87 pct.

Kilde: Danish physicians' perferences for prescribing escitalopram over citalopram and sertraline to treathment-naive patients: a national, register-based stydy.

Eur J Clin Pharmacol, 6 nov 2012.

Udskrivning af opioider

I 2010 blev der identificeret 59.300 førstegangsordinationer på oxycodon og morfin.

Praktiserende læger udskrev oxycodon til 57 pct. af patienterne, der ikke tidligere havde fået stærke opioider. 43 pct. fik morfin.

Hospitalslæger udskrev oxycodon til 64 pct. af patienterne, der ikke tidligere havde fået stærke opioider. 36 pct. fik morfin.

Kilde: General practitioners' and hospital physicians' preference for morphine or oxycodone as first-time choise for a strong opioid: a national register-based study. Basic Clin Pharmacol Toxicol 14. jul 2012.

Overordnet set stod de praktiserende læger for 61 pct. af nye receptudskrivelserne til stærke opioider.