The Lancet: Skal alle over 50 år have statin?

Tag 1.000 personer, der tilhører de to laveste risikogrupper inden for forebyggende kolesterolbehandling (primær profylakse). Giv dem forebyggende statinbehandling i fem år.

Det vil redde henholdsvis seks og 15 personer fra de to grupper fra at få større kariovaskulære lidelser (number needed to treat: 167 og 67).

Det fastslog man i en metaanalyse fra The Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration sidste år i The Lancet. Det trak overskrifter i videnskabelige såvel som omnibusmedier i hele verden.

Forskerne fastslog, at den relative risikoreduktion med statiner er omkring 20 pct. (relativ risiko: 0,79, 95% konfidens-interval 0,77-0,81) for større kardiovaskulære lidelser pr. 1 mmol/l reduktion i lavdensitetslipoproteinkolesterolet på alle risikoniveauer for kardiovaskulære lidelser.

»Mænd og kvinder, unge som gamle og folk med og uden kardiovaskulære lidelser har alle gavn af behandling. Disse resultater bekræfter effekten af statiner til primær forebyggelse og løser samtidig spørgsmål om eventuelle seriøse bivirkninger og potentielle kilder til bias i randomiserede forsøg«, skrev The Lancet i sin leder.

Men lederskribenterne i The Lancet er samtidig klar over, at undersøgelsen rejser en masse spørgsmål. Især, at sænkning af grænsen for behandlingsindikation vil øge antallet af folk i målgruppen for medicinsk behandling. Med et trylleslag vil flere være potentielt behandlingskrævende.

Samme problemstilling er man inde på i lederen i British Medical Journal (BMJ), da tidsskriftet bruger spalteplads på undersøgelsens resultater.

BMJ mener, at der er fire faktorer, der nøje skal overvejes, før behandlingsgrænsen sænkes.

For det første samfundets udgifter, hvis langt flere skal i behandling.

For det andet niveauet for acceptable bivirkning, hvis mange skal behandles, for at enkelte vil få gavn.

For det tredje folks opfattelse af den øgede brug. Hvad er fordelen for den enkelte? Vil statiner forlænge livet for den konkrete patient? Ønsker folk i det hele taget en kortere eller længere udsættelse af en truende hjerte-kar-lidelse? Hvad med livskvaliteten?

For det fjerde rejser BMJ spørgsmålet om, hvorvidt en forkert samfundsindretning - for lidt motion, rygning og uhensigtsmæssig ernæring - skal løses via medicin. Skulle samfundet ikke ændres, frem for at medicinere majoriteten af befolkningen? Ville læger udskrive recepter på en pille, der ville kunne reducere risikoen for de følgesygdomme, der kommer af rygning - frem for at gøre noget ved rygningen?

Som BMJ slutter sin leder:

»Evidensen for, at en medicinsk behandling reducerer den relative risiko for kardiovaskulære lidelser, er bemærkelsesværdig, men ikke tilstrækkelig til at berettige en revision af de nuværende behandlingsgrænser. Der er en fare for, at stræben efter en sundere verden bliver erstattet af målsætningen om, at flere og flere mennesker skal tage tabletter«.

Dansk Cardiologisk Selskab, maj 2012:

Hvem skal i forebyggende behandling for hjerte-kar-lidelse - behandlingsindikation:

Primær forebyggelse iværksættes hos asymptomatiske personer med øget risiko for kardiovaskulær sygdom pga. multiple risikofaktorer, der medfører en samlet øget risiko for kardiovaskulær sygdom (= 5% inden for ti år).

Type 2-diabetes mellitus (DM) eller type 1-DM med høj risiko (mikroalbuminuri/nefropati, proliferativ øjensygdom, eller alder > 40 år med flere risikofaktorer).

Betydelig øget enkelt risikofaktor, specielt hvis associeret med »end-organ«-påvirkning.

Nærmeste familieskab til patienter med præmatur kardiovaskulær sygdom eller nærmeste familieskab til person med særlig høj risiko.

Hvordan og hvor længe skal folk behandles - behandlingsmål for primær profylakse:

For personer uden erkendt kardiovaskulær sygdom eller DM anvendes SCORE-skemaet eller HeartScore-programmet til bestemmelse af total kardiovaskulær mortalitetsrisiko.

Risikofaktorer, som omfattes af SCORE, er: køn, alder, rygning, systolisk blodtryk og total-kolesterol.

Den totale risiko bør være vejledende for intensitet af forebyggende tiltag: Man inddeler herefter risiko i lav til moderat risiko < 5%, høj risiko 5-10% og meget høj risiko = 10% for kardiovaskulær mortalitet over ti år.

Ved risiko < 5% vil der sjældent være indikation for medicinsk intervention, og ved risiko =5% vil der ofte være indikation for medicinsk intervention. Nærmer risikoen sig 10%, bør medicinsk behandling være reglen.

Ældre vurderes ud fra en højere tærskel for intervention, specielt hvis alderen er den væsentligste risikofaktor.

Behandlingsmål for personer med lav til moderat risiko (< 5%)

Rådgivning om livsstil. For personer med risikofaktorer benyttes relativ risikovurdering. Der er normalt ikke indikation for medicinsk intervention.

Markant forhøjelse af en enkelt risikofaktor: hyperkolesterolæmi (f.eks. lavdensitetslipoprotein >5), eller grad 2-hypertension (> 160/100), specielt med samtidig organpåvirkning medfører dog behandlingsindikation uanset samlet risiko.

Behandlingsmål for personer med høj risiko (= 5% og < 10%)

Intervention over for livsstilsfaktorer.

Medicinsk behandling, hvis nødvendig mhp. at nå behandlingsmålene.

Grænserne anbefales anvendt mindre rigidt, hvis alderen er den væsentligste risikofaktor, hvorfor medicinsk behandling hos ældre kun undtagelsesvist er indiceret ved risiko for hjerte-kar-sygdom < 10%.

Behandlingsmål, lavdensitetslipoproteinkolesterol < 2,5 mmol/l og blodtryk < 140/90 mmHg.

Behandlingsmål for personer med meget høj risiko (= 10%) (samt patienter med erkendt hjerte-kar-sygdom, diabetes mv.)

Intervention over for livsstilsfaktorer.

Stort set alle patienter bør behandles med statin.

Medicinsk behandling af patienter med kardiovaskulær sygdom bør endvidere omfatte acetylsalicylsyre samt evt. betablokker og angiotensinkonverterende enzym-hæmmer.

Behandlingsmål: lavdensitetslipoprotein< 1,8 mmol/l eller minimum 50% reduktion i lavdensitetslipoprotein, såfremt dette ikke kan nås.

For patienter med type 2-DM og lav risiko (dvs. uden hjerte-kar-sygdom, yngre, uden øvrige risikofaktorer) er behandlingsmålet lavdensitetslipoprotein <2,5 mmol/l.

Blodtryk 130/80 mmHg, næppe lavere. Eventuel behandling bør inkludere angiotensinkonverterende enzym-inhibitor eller ARB.

Triglycerid og (lav) højdensitetslipoprotein er forbundet med øget kardiovaskulær risiko. Der er tale om en gradueret risikosammenhæng. Der foreligger imidlertid ikke evidens for, at intervention over for disse risikofaktorer medfører reduceret kardiovaskulær risiko. Der er således ikke fastlagt behandlingsmål.

Dansk Selskab for Almen Medicin, 3. udgave 2007:

Hvem skal i forebyggende behandling for hjerte-kar-lidelse - behandlingsindikation:

Rådgivning om livsstil er fundamentet for forebyggelse af iskæmisk hjerte-kar-sygdom for patienter såvel uden som med tegn på iskæmisk hjerte-kar-sygdom. Livsstilsændringer kan eventuelt suppleres med medicinsk behandling.

Før iværksættelse af forebyggende behandling, især med lægemidler, bør der foretages en risikovurdering.

Hos patienter uden tegn på iskæmisk hjerte-kar-sygdom og uden særl ige forhold kan SCORE-skemaet anvendes. Hos patienter med allerede manifest iskæmisk hjerte-kar-sygdom (iskæmisk hjertesygdom, claudicatio intermittens, trombotisk apoplexia cerebri) og patienter med diabetes mellitus og familiær hyperkolesterolæmi kan og må skemaet ikke bruges. Disse patienter har alle en høj risiko for udvikling af iskæmisk hjerte-kar-sygdom.

Patienter med en absolut tiårsrisiko på under 5% for at dø af hjerte-kar-sygdom bør almindeligvis ikke behandles medikamentelt.

Hos patienter med en absolut tiårsrisiko på 5% eller derover for at dø af hjerte-kar-sygdom bør man først forsøge at motivere til at efterleve livsstilsrådene. Det må bero på et skøn, hvor længe man afventer effekten af livsstilsændringer, før man iværksætter supplerende medicinsk behandling. Såfremt behandlingsmålene ikke nås, suppleres der med medicinsk behandling, idet der tages hensyn til risikofaktorernes tyngde og den totale risiko.

Ved en absolut tiårsrisiko på 10% eller derover for at dø af hjerte-kar-sygdom vil det oftest være nødvendigt at iværksætte medicinsk behandling ud over at motivere til livsstilsændringer.

Hvordan og hvor længe skal folk behandles - behandlingsmål for primær profylakse:

Behandlingsmål: Totalkolesterol < 5,0 mmol/l og lavdensitetslipoproteinkolesterol < 3,0 mmol/l.

For patienter med meget høje værdier (familiær hyperkolesterolæmi) er reduktion på mindst 50% for lavdensitetslipoproteinkolesterol realistisk.

Højdensitetslipoproteinkolesterol <1,0 mmol/l og triglycerider > 2 mmol/l er begge markører for øget risiko. Der foreligger endnu ikke randomiserede undersøgelser, der kan begrunde, at lhøjensitetslipoproteinkolesterol >1,0 mmol/l og triglycerider < 2 mmol/l skal opfattes som mål for behandling.

Hypertension uden anden sygdom < 140/90 mmHg. Dette mål søges opnået ved kostomlægning eller, om nødvendigt, medikamentelt.