Artikel
Lange vagter er dybt godnat
23. okt. 2006
10 min.
Læger ved det godt: Det er ikke sundt at sløse med sin nattesøvn eller helt springe den over.
Man begår også flere fejl, når man ikke har sovet godt, arbejder om natten eller har skiftende vagter. Og på vej hjem fra en lang vagt er man lige så usikker i trafikken som en promillebilist - og så er den næste tanke nærliggende: Er den samme læge ikke også en risikofaktor for sine patienter ud på de små timer?
Der er lavet mange undersøgelser af natte- og skifteholdsarbejdets skadevirkninger, men næsten ingen har omfattet læger. Psykiater og søvnforsker, Gordon Wildschiødtz, er dog ikke i tvivl om, at det har en pris, når lægernes - uundgåelige - vagtarbejde bryder ind i den normale døgncyklus.
Generne rækker fra søvnproblemer over kronisk træthed og til udbrændthed og depression. Gordon Wildschiøtz tager dog det forbehold, at rigtig alvorlige følger kun er dokumenteret for egentlige skifteholdsarbejdere - ikke for læger.
Hvad man derimod ved, er at natarbejde er unaturligt, og at man er mere tilbøjelig til at begå fejl ud på de små timer. Og det gælder også læger.
Højst 16-timers vagt
Gordon Wildschiødtz forklarer, at vi dels har et søvnregulerende system, der retter sig efter vores umiddelbare søvnbehov, dels det cirkadianske system: døgnrytmen, som er svær at gøre noget ved, da den styres hormonelt. Denne rytme tager det 5-6 dage at lave om på.
»Har man vagter oftere, kan det svække døgnrytmesystemet. Det kan være godt for performance, men man kan omvendt formode, at det kan få nogle konsekvenser for helbredet - selv om vi ikke ved det«, siger Gordon Wildschiødtz.
At give et bud på »det ideelle vagtsystem«, som er optimalt for såvel patienter som lægers, »nærmer sig fagpolitik«, men han vil da gerne forsøge: »Selvfølgelig gælder det om at undgå for hyppige vagter, da det i sig selv er en belastning: Jo sjældnere døgnrytmen bliver forstyrret, jo bedre. Vi ved også, at hvis man søvndepriverer over flere døgn, går det virkelig galt i det andet døgn. Så vagter to døgn i træk bør overhovedet ikke finde sted«.
Hvad er et forsvarligt antal vagter pr. måned?
»En 16-timers vagt om ugen lyder ikke uforsvarligt«, siger Gordon Wildschiødtz. »Men er vagten på 24 timer, er det en hård tørn at skulle tage en gang om ugen. Det kan være en rimelig belastning over en periode, når man er yngre. Men det er ikke noget, man kan blive ved med.
Det ser ud, som om folk over 40 - mænd over 40 - bliver ramt hårdere af skifteholdsarbejde. Det viser bl.a. svenske undersøgelser, som ikke har handlet om læger men om andre faggrupper. Men en vagt om måneden bør sagtens kunne lade sig gøre - også for overlæger«.
Som søvnforsker har Gordon Wildschiødtz selv i lange perioder arbejdet om natten foruden at passe sit dagarbejde. »Det har været o.k., og hvad det kan have betydet for mit helbred, ved jeg ikke med sikkerhed«.
Men de fleste læger ser dog ud til at slippe forbavsende godt fra karrieren?
»Jeg tror heller ikke, at vi bliver så forfærdeligt belastede, selv om man skal være forsigtig med en vurdering af, at ,det går jo meget godt`. Læger dør jo nu engang lidt tidligere end andre mennesker, selv om vi jo altså ikke kan være sikre på, at det skyldes vagtarbejdet«.
Gordon Wildschiødtz peger på, at arbejdet på svenske sygehuse er ordnet, så også overlæger og professorer går i vagter. »Det er da en måde at sprede belastningen på«, bemærker han og tilføjer, at den også kan virke fremmende på samarbejdet samt være en fordel for de yngre lægers uddannelse.
Fem vagter pr. måned er o.k.
Mads Koch Hansen blev midlertidigt landskendt som lægen, der tilsyneladende blev mere og mere kompetent og vågen, jo længere natten skred frem.
Det skete, da søvnforskeren Jan Ovesen for en tv-kanal havde påtaget sig at vise, hvordan vagten gradvist og uafvendeligt gør en læge mere og mere træt, uopmærksom og farlig for sine omgivelser.
Det modsatte viste sig at være tilfældet for Mads Koch Hansen, som næsten undskyldende trak på skuldrene, da han ved 4-tiden om morgenen klarede den sidste af nattens test til et 13-tal.
Mads Koch Hansen ser ikke vagtarbejdet i sig selv som en belastning. Det er en vigtig del af lægearbejdet, og selv om han fik tilbuddet, tror han ikke, at han ville sige ja tak til at blive helt vagtfri: »Trætheden kommer først, hvis man har for mange vagter, hvor man har for travlt og ikke har mulighed for at hvile sig undervejs.
Men det har man som regel«.
Du er afdelingslæge nu. Har du færre vagter end før?
»Jeg har aldrig været specielt belastet, fx med tre vagter hver uge for at få en afdeling til at køre. Som tidligere har jeg 4-5 vagter om måneden, og det kan man godt overkomme; 3-4 er ideelt, men fem er ikke særligt belastende«.
Lad overlægen dele vagtbyrden
Har du oplevet situationer, hvor noget nær er gået galt pga. træthed? Hvad enten det har været fejlmedicinering, eller at du nær var kørt galt på vej hjem?
»Nej, heldigvis. Det er klart, at hvis jeg bliver revet ud af sengen midt om natten, skal jeg lige vågne, inden det hele fungerer. Men som anæstesiolog arbejder jeg meget akut, og
når jeg står hos patienten, er jeg vågen. Jeg har aldrig været ude for, at det ikke har virket, når jeg har stået i en livstruende situation.
Det farlige er, hvis man har mange nattevagter i streg og på den fjerde eller femte nattevagt står med et eller andet banalt arbejde. Så glipper koncentrationsevnen i langt højere grad, end hvis man har en vagt om ugen, og når at hvile ud i mellemtiden«.
Mads Koch Hansen indrømmer, at han har været heldig, og at nogle kolleger oplever endog meget stærke belastninger. Der findes afdelinger, hvor overlæger holdes vagtfri, og det betyder, at de, som er tilbage, får rigtig mange vagter.
»De steder vil man vinde meget ved at dele den vagt, der er«, siger Mads Koch Hansen. »En vagtudtynding, hvor alle deltager, selv om det sker på forskelligt niveau. Det er fint nok for mig, hvis nogle overlæger kun skal have en vagt om måneden, for den vagt er der så ikke andre, der skal have. Det vil være til fordel for alle. Også for de seniore læger, for er de med om natten en gang imellem, ved de, hvad der foregår«.
Ingen nemme løsninger
Jan Ovesen er psykiater, søvnforsker og direktør i den private søvnklinik Scansleep. Ifølge Jan Ovesen har flere undersøgelser dokumenteret, at der på arbejdspladser med natarbejde sker en ophobning af fejl og arbejdsulykker ud på de små timer. Derfor er det vigtigt, hvordan vagtarbejdet tilrettelægges.
»Mange steder deler man vagten, så man kun går i 16 timer, og det vil jeg bestemt anbefale, selv om 12 timer nok ville være det ideelle. 24 timers vagter bør overhovedet ikke finde sted«, siger Jan Ovesen.
»Men der er ingen nemme løsninger, for der er også andre hensyn at tage. Kortere v agter går fx ud over kontinuiteten, og man risikerer også at miste nogle oplysninger i vagtskiftet. Så det er et vanskeligt problem at løse«, siger han.
»Hvor lægerne kun har 4-5 vagter pr. måned, er risikoen ikke så stor«, siger Jan Ovesen og henviser til tv-forsøget med Mads Koch Hansen, som han selv stod for udførelsen af: »Når man er søvndepriveret, er man ved en kortvarig indsats i stand til at mobilisere sine ressourcer og præstere, så længe der er tryk på. Mads havde ikke sovet i over 20 timer, og alligevel var han i stand til, i en 10-minutters periode, at præstere fuldgodt. Men når han skal ind og sidde for at skrive - så slår trætheden igennem«.
Først kommer uoplagtheden, man bliver lidt irritabel, og lunten bliver kort.
Korttidshukommelsen bliver forringet, og kommunika-tionsevnen er heller ikke, hvad den plejer at være: »Evnen til at finde de rigtige gloser og nuancer bliver forringet ligesom hans artikulationsevne. En besked fra ham kan lettere misopfattes, fordi han ikke kan udtrykke sig helt præcist på grund af træthed.
Man risikerer i den situation at skrive noget vrøvl i jour-nalen eller ordinere ti gange så meget medicin, som man skal«.
Skrøbelige, ældre overlæger
Jan Ovesen ser med skepsis på en løsning, der indebærer at sende overlæger i vagt. I hvert fald de lidt ældre af slagsen: »Man kan sige: Hvorfor skulle de ikke tage vagter? Det er jo højt uddannede mennesker. På den anden side slår vagterne hårdere, når man når op over 50-55 år. Søvnens struktur er mere skrøbelig med hyppigere opvågninger om natten og besvær med at falde i søvn igen. Måske kan overlæger godt, som Mads foreslår, tage en vagt om måneden. Men ikke efter at de er fyldt 55.
Men hvis andre kan tage natarbejdet, som er det hårdeste, kan selv en ældre overlæge godt gå i vagt til kl. 23 - men heller ikke senere.
Selv om mange synes, at de er vældig robuste, er det altså desværre ikke tilfældet«.
Det farligste tidspunkt på nattevagten indtræder ifølge Jan Ovesen ved 4-5-tiden, hvor så godt som alle vil opleve, at de får meget svært ved at holde sig vågne, koncentrationsevnen glipper, og man bliver irritabel, samtidig med at man får sværere ved at udtrykke sig præcist - og i værste fald skriver forkert i journalen eller ordinerer forkerte medicindoser.
Jan Ovesen foreslår derfor, at der, hvor det er muligt, er to læger om vagten, så de i perioder med tynd belastning kan skiftes til at sove. Det vil nedsætte risikoen for at begå fejl, mener han.
Powernapping
Men hvad kan man gøre for at mindske effekten af nattevagterne?
Jan Ovesen er tilhænger af powernap'en - den korte lur. Selv om den hverken kan eller skal erstatte nattesøvnen, er de 15-20 minutters totale afkobling under luren alligevel en god energiopladning. Jan Ovesen advarer dog imod risikoen for at glide dybere ned i søvnen, hvis man sover længere end 15-20 minutter.
Gordon Wildschiødtz' bedste råd er, at man i videst muligt omfang undgår stress lige op til vagten. Sove på forskud kan man ikke, men man kan i det mindste sørge for ikke at møde på vagten med et søvnunderskud.
Og så skal man sørge for at snuppe den søvn, man kan få i nattens løb.
»Men også det kan have sine problemer, og i øvrigt er det meget forskelligt, hvad vi får ud af den slags søvn«, siger Gordon Wildshiødtz. »Powernapping er udmærket, hvis man vel at mærke kan få det til at fungere. Men hvis man i stedet oplever stress over, om man nu kan nå at falde i søvn, kan det for nogle være bedre at blive oppe og vente på den opgave, der er på vej«.
Risikoen er nemlig, som også Jan Ovesen påpeger, at 20-minutters-luren fortsætter over i dyb søvn, hvor systemet begynder at lukke ned og sænke temperaturen. »Så bliver der længere op til overfladen, og det tager længere tid at blive effektiv«, siger Gordon Wildschiødtz.
Halvanden times søvn duer ikke?
»Jo! Hvis man sikrer sig, at man kommer igennem en cyklus - og den varer faktisk ca. 90 minutter - er det slet ikke så dårligt. Det ideelle var, hvis man kunne vågne, når man igen er på vej op imod drømmesøvnen, hvor vore undersøgelser viser, at hjernens temperatur igen stiger. Det sker ca. tre gange i nattens løb«, siger søvnforskeren.
Så præcist og effektivt skal man nok ikke regne med, at læger vil få mulighed for at hvile på vagterne. Men Gordon Wildschiødtz kan sagtens forestille sig, at vagtarbejdet kunne tilrettelægges, så der bliver mulighed for mere faste hvileperioder: »Ideelt set burde man satse på at have et vagtsystem, der gav mulighed for at sove uforstyrret i halvanden til to timer«.
Ny evidens: Lange vagter en risikofaktor
I september kunne JAMA offentliggøre en større undersøgelse af lange vagters virkning på yngre læger. Undersøgelsen viser bl.a., at risikoen for, at en yngre læge stikker eller skærer sig på nåle og skalpeller, er 60 pct. større efter 20 timers vagtarbejde end i de første 12 timer.
Undersøgelsen bidrager hermed til den voksende mængde evidens for, at meget lange vagter udgør en risiko for såvel læger som patienter. Faktisk har artiklens forfattere, som bl.a. er tilknyttet Harvard Work Hours, Health and Safety Group, publiceret adskillige opsigtsvækkende resultater. For eksempel at yngre læger, der arbejder i 24-timers vagter, begår 36 pct. flere »alvorlige, lægelige fejl« og fem gange så mange »alvorlige diagnostiske fejl«.
Desuden er risikoen for at køre galt på vej hjem fra en 24-timers vagt 168 pct. større end efter 16- eller færre timers skift.
Det er efterhånden blevet en kliché, at yngre læger bliver
slidt op i vagterne, som tidligere tiders læger »bare måtte leve med«.
»Men der er stor forskel på hospitaler i dag og for 50 år siden. Dengang fandtes ingen intensivafdelinger, laboratorierne var lukkede om natten, og hospitalerne havde ikke så mange, endsige så mange akut syge patienter, som i dag«, siger en af artiklens forfattere, professor i søvnmedicin ved Harvard Medical School, Charles A. Czeisler, i en kommentar til CNN Health.
Læs mere på WWW
Rapport: Arbejdstid, arbejdsmiljø og helbred i Social- og Sundhedsvæsenet (af Henrik Bøggild, Center for Arbejdstidsforskning (pdf-fil)
Ugeskrift-artikel: »Unødvendigt natarbejde« (2006:168:308)
Indenrigsministeriets publikation: »Barrierer for mere effektiv arbejdstilrettelæggelse«, kapitel om udvalgets forslag til initiativer: Mere effektiv dagarbejdstid«. (Indenrigs- og Sundhedsministerens rådgivende udvalg, febr. 2002)