Laparoskopisk colonkirurgi

Laparoskopisk operation for coloncancer blev beskrevet første gang i litteraturen i 1991, og nogle år senere foretog man de første operationer i Danmark. Dette foregik på enkelte afdelinger, hvor man havde speciel interesse i avanceret laparoskopi, men aktiviteten blev herefter reduceret, primært på grund af præliminære meddelelser om portmetastaser og herefter på grund af afventen af resultater for åben kirurgi foretaget i accelereret patientforløb.

Portmetastaseproblemet er ikke aktuelt mere, da frekvensen af metastaser i de små incisioner ved laparoskopi er af en størrelsesorden som incisionsmetastaser ved åben kirurgi [1]. Der er publiceret en del serier om komplikationer og onkologiske resultater ved laparoskopisk versus åben kirurgi. Sammenfattende er der i studierne fundet lige så gode eller bedre resultater ved anvendelse af laparoskopisk adgang som ved åben kirurgi. I et spansk randomiseret studie fandt man således bedre langtidsoverlevelse i Dukes C-gruppen ved laparoskopisk operation end ved åben kirurgi [2]. I det amerikanske randomiserede multicenterstudie blev det konkluderet, at der ikke var forskel på livskvalitet, komplikationer eller onkologiske resultater for laparoskopisk versus åben operation [3]. Man har dog anvendt intention-to-treat , og med en konverteringsrate fra laparoskopisk til åben kirurgi på 21% risikerer man at underestimere de eventuelle positive resultater ved laparoskopisk operation. De rapporterede resultater (dvs. ingen forskel mellem grupperne) kan anvendes som et udtryk for det forventede udkomme, når man anvender laparoskopisk colonkirurgi versus åben kirurgi på en afdeling med forventet konverteringsrate i den angivne størrelsesorden. Hvis det derimod drejer sig om de rent patofysiologiske overvejelser om, hvorvidt laparoskopisk operation er bedre end åben operation til kolorektal cancer, bør resultaterne opgøres pr. protokol i stedet. Dette mangler dog i litteraturen, hvorfor det stadig ikke er endeligt afklaret, om laparoskopisk kirurgi er bedre end åben kirurgi. Man bør også bemærke sig, at en sår-infektion i en laparoskopisk cikatrice er en anden sag end sår-infektion i en stor laparotomiincision, selv om de vægter ligeligt i en opgørelse af komplikationer i de publicerede serier om laparoskopisk operation versus åben operation. Langtidsresultater i form af f.eks. incisionalhernier og adhærencebetinget ileus er ligeledes uafklarede og muligvis til fordel for den laparoskopiske kirurgi [4]. I øvrigt kan det være svært at sammenligne resultater fra laparoskopisk operation versus åben operation, da regimenerne for den perioperative behandling typisk ikke har været standardiseret i de publicerede serier.

Laparoskopisk kolorektal kirurgi nødvendiggør ikke samme grad af formaliseret oplæring som andre laparoskopiske indgreb (f.eks. ingvinalherniotomi, hvor den laparoskopiske operation er en helt anden end den åbne operation). Den laparoskopiske kolorektale operation er helt som ved åben kirurgi, men blot med en anden adgang og med andre instrumenter. Det er vigtigt, at man betragter det laparoskopiske indgreb på denne måde, og ikke går på kompromis med de vanlige onkologiske principper ved indgrebet. Overholder man disse, vil man opnå samme grad af radikalitet som ved åben kirurgi. Igangsætning af laparoskopisk kolorektal kirurgi er dog til dels hæmmet af, at de kirurger, som traditionelt varetager de operative indgreb i Danmark, typisk ikke er trænet i laparoskopisk kirurgi. Der vil således være en initial indlæringskurve, hvor det specielt drejer sig om at blive fortrolig med de mere generelle forhold ved laparoskopi, pneumoperitoneum, instrumenter mv.

Det er en spændende periode, hvor laparoskopisk kolorektal kirurgi er i hastig fremmarch både i udlandet og i Danmark. Laparoskopisk operation for kolorektal sygdom er kommet for at blive, og den tekniske udvikling på instrumentsiden har gjort det betydelig nemmere end i begyndelsen af 1990'erne. Vi venter fortsat spændt på de endelige resultater af flere af de store internationale multicenterstudier, men de foreløbige resultater har understreget, at laparoskopisk ope-ration ikke er dårligere end åben kirurgi, og man kan således tilbyde laparoskopisk colonresektion, såfremt teknikken beherskes [5].

Korrespondance: Jacob Rosenberg , Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling, Amtssygehuset i Gentofte, DK-2900 Hellerup.

Interessekonflikter: Ingen angivet