Medicineringsfejl - mange muligheder for forbedringer

Medicineringsfejl er hyppige, og resultaterne af udenlandske undersøgelser tyder på, at ca. 1% af medicineringsfejlene medfører skade. Idet medicinering er en af de hyppigste processer, som foregår i patientbehandlingen, bliver det til mange patienter, hvis tilstand forværres pga. medicineringsfejl. Til sammenligning er det vist, at hyppigheden af bivirkninger, der medfører patientskader, og hyppigheden af alvorlige medicineringsfejl er nogenlunde lige store [1].

I en rapport fra Sundhedsstyrelsen om medicinering [2] fremgår det, at halvdelen af de indrapporterede utilsigtede hændelser i 2004 omhandlede hændelser i forbindelse med medicinering.

For effektivt at reducere antallet af medicineringsfejl er det nødvendigt, at der sættes ind på mange niveauer: Producenterne skal allerede på udviklingsniveauet forholde sig til fejlrisici: Er det f.eks. nødvendigt at have en tablet på 5 mg og en på 50 mg, eller kunne man udvikle tabletter på hhv. 4 mg og 50 mg? Allerede herved minimeres f.eks. faktor 10-fejlkilder. På myndighedsniveauet må man have stramme kriterier for godkendelse og opfølgning af godkendelse af lægemidler og information om lægemidler med henblik på at reducere medicineringsfejl som følge af forvekslinger af navne og pakninger og forkert anvendelse af lægemidler. Softwareproducenter må bidrage til at begrænse fejl, som f.eks. at man vælger »ved siden af« ved at klikke på den forkerte linje. Sygehusapotekerne må vægte sikkerhed, når der laves udbud om lægemidler og tænke sikkerhed ind i f.eks. mærkning af magistrelt fremstillet medicin. Hospitaler og behandlingsinstitutioner må udarbejde arbejdsgange med så få trin som muligt og prioritere en afbrydelsesfri kultur. Patienterne er også vigtige barrierer mod utilsigtede hændelser. Velinformerede patienter kan forhindre mange medicineringsfejl.

I et samarbejde mellem Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsen har man udarbejdet forslag til en mere sikker klinisk praksis [3]. Der er evidens for, at såvel øget menneskeligt fokus på medicineringsprocessen som på elektronisk medicinhåndtering med beslutningsstøtte øger sikkerheden. En række forudsætninger skal dog være opfyldt, hvis dette skal virke, f.eks. at systemet er let tilgængeligt og hurtigt, og at beslutningsstøtten skal aktiveres automatisk.

Det kan diskuteres, hvilken strategi der er mest effektiv: øget menneskeligt fokus på medicinhåndteringen eller mere teknologi. Styrken ved brug af teknologi er, at den øgede automatisering reducerer afhængigheden af den menneskelige hukommelse og forhindrer eller advarer automatisk om menneskelige fejl. Styrkerne ved øget menneskeligt fokus er et bedre overblik over den medicinske behandling, herunder komplians.

Overførsel af oplysninger om medicin ved indlæggelse og udskrivelse giver anledning til et betydeligt informationsstab [4]. I dette nummer af Ugeskriftet beskrives der et godt eksempel [5] på, at man kan supplere et øget menneskeligt fokus med teknologi. Personalet har gennemført en målrettet grundig medicinanamnese og suppleret med adgang til den personlige elektronisk medicinprofil (PEM). Man har dermed kunnet skaffe sig et fuldt overblik over al den medicin, patienten tog. I denne undersøgelse [5] var det farmaceuter, der varetog opgaven. Læger kan på samme måde gennemføre et mere struktureret og grundigt medicininterview. Det er lægens ansvar at sikre, at patienten får ordineret den rigtige medicin.

Der er ingen tvivl om, at de elektroniske medicinjournaler på sigt vil betyde mulighed for en mere korrekt medicinan-amnese. Det vil ikke mindst være tilfældet, når patientens aktuelle medicin fra den personlige elektronisk medicinprofil trækkes direkte over i sygehusets elektroniske medicinjournal. Medicineringsfejl som følge af forkerte ordinationer vil yderligere kunne reduceres ved etablering af evidensbaseret beslutningsstøtte, der advarer mod fejl direkte ind i den personlige elektroniske medicinprofil eller i sygehusets elektroniske medicinmodul. Stegkoder eller lignende, der sikrer en effektiv identitetskontrol af såvel lægemidler som patienter, vil få yderligere flere piller i de rigtige munde.

Der er således behov for en multifacetteret indsats, hvis medicineringsfejlene for alvor skal nedbringes.

Korrespondance: Beth Lilja Pedersen , H:S Enhed for Patientsikkerhed, H:S Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: beth.lilja@hh.hosp.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet