Medicinske nyheder

Redigeret af Christina E. Høi-Hansen, chh@dadlnet.dk

Danske kvinders øgede risiko for venøs tromboembolimed p-piller

> BMJ

P-piller med desogestrel, gestoden eller drospirenon øger risikoen for venøs tromboembolisk sygdom med faktor seks, og ved levonorgestrel øges risikoen trefold, finder Øjvind Lidegaard et al, Gynækologisk Afdeling, Rigshospitalet.

Forfatterne har udledt data fra nationale registre i et kohortestudie med ikkegravide danske kvinder i alderen 15-49 år uden tidligere trombotisk sygdom. Deltagerne blev fulgt i 2001-2009, og inden for denne periode var der 8.010.290 kvindeårs observation. Der blev registreret 4.307 førstetilfælde af tromboemboli, hvoraf de hyppigste var dyb venøs trombose (63,6%), lungeemboli (26,2%), cerebral venøs trombose (1,9%) og portal trombose (1,3%). Der var 4.246, der kunne inkluderes i analysen. Af disse var 2.847 bekræftede sikre tilfælde.

For kvinder, der tog p-piller med 30-40 g ethinylestradiol med levonorgestrel, var den relative risiko for bekræftet venøs tromboemboli 2,9 sammenlignet med kvinder, der ikke var i hormonel antikonception (95% konfidens-interval: 2,2-3,8). Risikoen ved desogestrel var 6,6, ved gestoden 6,2 og ved drospirenon 6,4.

Der var ikke forøget risiko for tromboembolisk sygdom ved antikonception med progesteron alene eller hormonspiraler.

Carsten Lenstrup, Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, Hvidovre Hospital, kommenterer: »Andengene-rations-p-piller giver mindst risiko for tromboemboliske komplikationer og kan således bedst anvendes til kvinder med disposition til tromboemboli. Tredje- og fjerdegenerations-p-piller giver mindst risiko for arterielle tromboser - risikopatienter er ældre, rygere, hypertonikere og diabetikere. Valg af p-piller bør baseres på omhyggelig anamnese vedrørende risikofaktorer«.

Lidegaard Ø, Nielsen LH, Skovlund CW et al. Risk of venous thromboembolism from use of oral contraceptives containing different progestogens and oestrogen doses: Danish cohort study, 2001-9. BMJ 2011;343:d6423.

Særlig EEG-analyse kan vise, om patienter i koma er bevidste

> Lancet

For patienter diagnosticeret som værende vegetative har studier med funktionel magnetisk resonans (MR) vist, at nogle af disse patienter er bevidste, men MR er dyr og ikke altid tilgængelig, hvorfor forfatterne bag et studie publiceret early online i The Lancet har ønsket en metode, der kan anvendes bedside til at undersøge bevidsthedsniveau.

»På trods af ekstensiv klinisk udredning er mange patienter i vegetativt stadie misdiagnosticeret«, skriver Damian Cruse et al, University of Western Ontario, London, Canada, og fortsætter: »Elektroencefalografi [EEG] er som metode billig, tilgængelig og objektiv, og kan med fordel anvendes til rediagnosticering af patienter, der synes fuldstændigt vegetative, men som kan have residual kognitiv funktion og være ved bevidsthed«.

Fra to europæiske centre blev 16 patienter med traumatisk og ikketraumatisk hjerneskade samt 12 kontroldeltagere rekrutteret. Patienterne skulle være i vegetativt stadie vurderet ved Coma Recovery Scale-Revised. Forfatterne udviklede en ny EEG-undersøgelse involverende motor imagery til at undersøge evne til at følge anvisninger. Patienterne blev opfordret til at skulle forestille sig bevægelser af deres højre hånd og tæer, og EEG-respons blev analyseret.

Tre ud af de 16 patienter (19%) kunne gentaget og konsistent generere de korrekte EEG-responser til to distinkte opfordringer til bevægelse på trods af, at de adfærdsmæssigt var fuldkommen ikkeresponderende. Der var ikke signifikante forhold i patienternes kliniske anamnese, såsom alder, tid siden hjerneskade, årsag eller adfærdsscore, der var relateret til deres evne til at følge opfordringer.

Aase Engberg, Klinik for Neurorehabilitering, Hvidovre Hospital, kommenterer: »Denne nye metode til påvisning af nogle af de såkaldt vegetative patienters evne til at reagere adækvat på opfordringer er af potentielt stor betydning, ikke mindst for de pårørende, som ofte har fornemmelsen af, at der ,er nogen derinde`, selv om der tilsyneladende ikke er reproducerbar kontakt. Man må derfor håbe, at metoden vil vinde indpas også herhjemme. Men endnu vigtigere vil det naturligvis være at få udviklet en egentlig tovejskommunikation«.

Cruse D, Chennu S, Chatelle C et al. Bedside detection of awareness in the vegetative state: a cohort study. Lancet 2011:10.1016/S0140-6736(11)61591-2

Lattergas kan mindske risiko for kroniske postoperative smerter

> Pain

Lattergas (kvælstofforilte, dinitrogenoxid) givet under operationer halverer risiko for kroniske postoperative smerter. Derimod ses ikke en påvirkning af tidlig postoperativ smertelindring. Førsteforfatter Matthew Chan, Chinese University of Hong Kong, tolker dette som en potentiel præventiv analgetisk effekt, muligt medieret ved, at lattergas er en antagonist til N-methyl-D-aspartat-receptoren.

Den aktuelle analyse er et opfølgningsstudie fra Evaluation of Nitrous Oxide in the Gas Mixture for Anaesthesia (ENIGMA), som var et randomiseret, kontrolleret studie af lattergasbaseret eller lattergasfri generel anæstesi med 80% oxygen til patienter, der skulle have ikkekardiel kirurgi med varighed over to timer. Der blev udført et struktureret telefoninterview (n = 423) efter mediantid 4,5 år med fokus på postkirurgiske smerter af mindst tre måneders varighed.

Der var i alt 46 patienter (10,9%), som havde smerter, der persisterede fra operationen. Af disse havde 39 svære smerter. Der var 15 patienter i lattergasgruppen (7,0%) og 31 i den lattergasfri gruppe (14,8%; oddsratio 0,43; 95% konfidens-interval 0,23-0,83).

Patienterne med kroniske smerter klarede sig dårligere i alle mål for livskvalitet i forhold til dem, der var fri for smerter. I en multivariat analyse gav lattergas en nedsat risiko for kroniske postoperative smerter. Ud over dette var der øget risiko for kroniske postoperative smerter hos patienter, som havde haft svære smerter i den første postoperative uge, sårinfektion, store incisioner og høj scoring for angst.

Lars S. Rasmussen, Anæstesi- og operationsklinikken, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet, og Københavns Universitet, kommenterer: »Dette er en særdeles interessant observation i en tid, hvor vi i stort omfang har forladt brugen af lattergas, der tidligere var rutine til universel anæstesi. Effekten synes at være så stor, at det næsten er for godt til at være sandt, og selvom der i dyrestudier synes at være en mekanisme, der kan forklare den gunstige effekt, så kan observationen blot være et tilfældigt fund, og der kan desuden være tale om, at den høje iltprocent i den anden gruppe er skadelig«.

Chan MTV, Wan ACM, Gin T et al. Chronic postsurgical pain after nitrous oxide anesthesia. Pain 2011;152:2514-20.

»Storytelling« kan forbedre blodtrykket

> Ann Int Med

Patienter med dårligt kontrolleret blodtryk kan få reduceret blodtrykket med en storytelling intervention med kulturelt sensitive budskaber.

Thomas K. Houston et al, University of Massachusetts Medical School, Worchester, USA, angiver, at storytelling er et nyt stærkt redskab til sundhedsfremme i sårbare populationer. I nærværende studie fik deltagerne dvd'er, der præsenterede historier fra rigtige patienter med hypertension.

I det randomiserede, kontrollerede studie fra Annals of Internal Medicine indgik 299 sorte amerikanere, hvoraf 71,4% var kvinder, og genn emsnitsalderen var 53,7 år. Deltagerne fik tre dvd'er, der for interventionsgruppen indeholdt patienthistorier relateret til hypertension, mens kontroldeltagernes dvd'er omhandlede andre sundhedsrelaterede emner. Første dvd blev fremvist på klinikken. Blodtryk blev målt efter tre, seks og ni måneder, og alle deltagere blev interviewet pr. telefon. Gennemførelsesprocenten var 76,9.

Blandt patienter med ukontrolleret hypertension ved forsøgsstart var der en reduktion til fordel for interventionen efter tre måneder både for det systoliske (11,21 mmHg; p = 0,012) og det diastoliske tryk (6,43 mmHg; p = 0,012). Patienter med kontrolleret hypertension ved forsøgsstart havde ikke signifikante ændringer i blodtryk mellem grupperne. Blodtrykket steg efterfølgende for begge grupper, men forskellen imellem grupperne var relativt konstant.

Torben Jørgensen, Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Glostrup Hospital, kommenterer: »Historiefortælling (storytelling) er med til at danne billeder hos modtageren, og det er ofte billeder, man husker, i modsætning til tørre fakta og tal, som lettere glemmes. Derfor er ovennævnte artikel en spændende og alternativ mulighed for at øge patienternes compliance. Fra hjemlige befolkningsundersøgelser ved vi, at langt de fleste patienter med kendt hypertension ikke opfylder målene for behandling. Storytelling bør derfor afprøves i en dansk kontekst, men gerne med længere tids followup end det, der ses i ovennævnte artikel«.

Houston TK, Allison JJ, Sussman M et al. Culturally appropriate storytelling toimprove blood pressure. Ann Intern Med 2011;154:77-84.