Medicinske nyheder

Incidens af perioperativ apopleksi er på op til 1% ved ikkekardiologiske kirurgier

> Anesthesiology

Risikoen for perioperativ iskæmisk apopleksi ved almindelige ikkekardiologiske operationer er på op til 1,0% - og risikoen er størst hos ældre og hos patienter med nyreinsufficiens. Dette fremgår af en stor registerundersøgelse publiceret i februar i Anesthesiology.

»Den perioperative, akutte iskæmiske apopleksi er en kendt komplikation, men der er kun sparsomme data vedrørende incidensen«, skriver førsteforfatteren Brian Bateman fra Harvard Medical School i Boston.

Forfatterne undersøgte incidensen af perioperativ apopleksi ved tre almindelige operationer: hemikolektomi, hoftealloplastik og lungeresektion. I en stor, landsdækkende amerikansk database fandt de over 370.000 operationer, som blev gennemført mellem 2000 og 2004.

Blandt de 130.000 hemikolektomipatienter var incidensen af perioperativ apopleksi 0,7%, blandt 200.000 hoftealloplastikpatienter var incidensen 0,2% og blandt 40.000 patienter, som fik foretaget en lungeresektion, var incidensen 0,6%.

Blandt de ældre patienter (over 65 år) var incidensen højere: hhv. 1,0, 0,3 og 0,8%.

Forfatterne anvendte multivariatanalyse for at identificere risikofaktorerne for perioperativ apopleksi. De patienter, som havde nyreinsufficiens, havde en cirka tredobbelt risiko for at få apopleksi i forhold til dem, som ikke havde nyreinsufficiens (odds-ratio: 3,0). Andre risikofaktorer var atrieflimren (odds-ratio: 2,0) og tidligere apopleksi (odds-ratio:1,6).

Henrik Husted, Ortopædkirurgisk Afdeling, Hvidovre Hospital, kommenterer: »Undersøgelsen afslører nogle risikofaktorer, bl.a. alder > 65 år og atrieflimren, som korrelerer med incidensen - og da befolkningen bliver stadigt ældre med tilhørende konkurrerende sygdomme, og antallet af alloplastikker forventes at stige betydeligt i de kommende år, vil et større antal patienter potentielt være i risiko for at få komplikationen, hvorfor fokus og tiltag for at minimere risici er påkrævet«.

Bateman BT, Schumacher HC, Wang S et al. Perioperative acute ischemic stroke in noncardiac and nonvascular surgery. Anesthesiology 2009;110:231-8.

»Kirurgisk apgarscore« identificerer højrisikopatienter

> Arch Surg

Ved det forventede blodtab, det laveste gennemsnitlige blodtryk og den laveste hjertefrekvens under operationen kan man identificere, hvilke patienter der har høj risiko for komplikationer og død. Dette fremgår af en artikel publiceret i januarnummeret af Archives of Surgery.

Scott Regenbogen og kollegaer fra Harvard University, Boston, udviklede og validerede scoringssystemet med de tre intraoperative variable. De kaldte scoringssystemet Surgical Apgar Score.

De fandt data vedrørende 4.119 kirurgiske patienter på en database fra Massachusetts General Hospital i Boston. Derefter scorede de patienterne: forventet blodtab (fra ingen point = mere end 1.000 ml til tre point = under 100 ml), laveste gennemsnitlige blodtryk (fra ingen point = under 40 mmHg til tre point = mindst 70 mmHg) og laveste hjertefrekvens (fra ingen point = mindst 86 slag/min til fire point = maks. 55 slag/min).

Ud fra de 1.441 patienter med ni eller ti point havde 72 (5%) alvorlige komplikationer efter 30 dage, og af dem døde to (0,1%). Blandt de 128 patienter med fire eller færre point, havde 72 (56%) alvorlige komplikationer, og af dem døde 25 (20%). Dette svarer til en relativ risiko for komplikationer og død på 11 hhv. 141.

Vicedirektør Torben Sten Mogensen, Hvidovre Hospital, kommenterer: »Kirurgisk apgarscore lyder besnærende. Om det tilføjer en bedre prædiktion for komplikationer end ASA-score ville have været en interessant oplysning i artiklen. Det bekymrer mig, at forfatterne mener, at scoren ikke kan bruges til sammenligning af behandlingskvalitet mellem afdelinger.

Da scoren heller ikke kan bruges til at rådgive patienterne ud fra, idet oplysningerne hentes under operationen, tror jeg ikke, at den går samme store fremtid i møde som apgarscore på nyfødte«.

Regenbogen SE, Ehrenfeld JM, Lipsitz SR et al. Utility of the surgical Apgar Score. Arch Surg 2009;144:30-6.

Ny metaanalyse identificerer de mest effektive antidepressiva

> Lancet

Mirtazapin, escitalopram, venlafaxin og sertralin er de mest effektive af de nyere antidepressiva, mens escitalopram, sertralin, citalopram og bupropion er associeret med de højeste kompliansrater. Dette konkluderes i en ny metaanalyse publiceret early online på Lancets hjemmeside.

»Konventionelle metaanalyser har givet inkonsistente resultater«, forklarer førsteforfatteren Andrea Cipriani fra University of Verona i Italien. Han har gennemført en multiple-treatments meta-analysis, der integrerer både direkte og indirekte sammenligninger gennem studierne.

Forfatteren forklarer endvidere, at denne er den første systematiske gennemgang, hvor man har anvendt en fælles definition af akut respons (mindst 50% bedring på otte uger) på tværs af studierne. I analysen indgik 117 randomiserede forsøg med i alt 26.000 deltagere. I forhold til f.eks. duloxetin var mirtazapin næsten 40% mere effektiv (odds-ratio: 1,39). Escitalopram, venlafaxin og sertralin var også væsentligt mere effektive (odds-ratio: hhv. 1,33, 1,30 og 1,27).

Escitalopram og sertralin associeredes med signifikant færre behandlingsstop end duloxetin, fluvoxamin, paroxetin, reboxetin og venlafaxin. I alt blev 12 antidepressive præparater inkluderet i analysen, som også inkluderede fluoxetin og milnacipran.

»Escitalopram og sertralin er måske de bedste valg, når man skal initiere behandling for en moderat til svær depression, idet de har den bedste kombination af effektivitet og acceptabilitet«, konkluderer forfatteren.

Kurt Bjerregaard Stage, Psykiatrisk Afdeling P, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Denne undersøgelse er enestående. Den er ikke sponsoreret af medicinalindustrien og har stor klinisk betydning, da den entydigt peger på, at sertralin og escitalopram er de bedste antidepressiva, når effekt opvejes mod bivirkninger. Forfatterne foreslår forsigtigt sertralin som førstevalg ved depression af moderat til svær grad på grund af, at sertralin er billigere end escitalopram. Det er måske at stramme konklusionen en anelse, da vi ved, at medicinprisen kun udgør en meget lille del af samfundets samlede udgifter i forbindelse med folkesygdommen depression, men for depressive med lav indkomst har medicinprisen selvsagt betydning«.

Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants. Lancet 2009; DOI:10.1016/S0140-6736(09)60046-5.

Profylaktisk salpingo-ooforektomi reducer cancerrisikoen med op til 80%

> J Natl Cancer Inst

Profylaktisk salpingo-ooforektomi reducerer risikoen for ovariecancer med 80% og risikoen for brystcancer hos kvinder med BRCA1- eller BRCA2-mutationer med 50%, viser en metaanalyse publiceret i januar i Journal of the National Cancer Institute.

Ifølge førsteforfatteren Timothy Rebbeck fra University of Pennsylvania i Philadelphia er det uklart, hvor effektiv interventionen er hos kvinder med mutationer i generne BRCA1 eller BRCA2. Mutationerne er associeret med en øget risiko for disse cancer former.

Forfatteren fandt ti artikler, herunder randomiserede undersøgelser og case-kontrol-studier, hvor man vurderede salpingo-ooforektomis effekt på bryst-, ovarie- og tubacancer.

Interventionen var signifikant associeret med en halvering af risikoen for brystkræft hos kvinder med BRCA1- og BRCA2-mutationer (hazard ratio: 0,49). Hos kvinder med BRCA1- eller BRCA2-mutationer alene var der en tilsvarende risikoreduktion (hazard ratio: 0,47 i hvert tilfælde).

Risikoen for cancer i ovarier eller tubae uterinae var endnu mere reduceret (hazard ratio:0,21). For disse cancerformer, var der ikke tilstrækkelige data til at vurdere risikoreduktionen i undergruppeanalysen.

Mikael Rørth, Onkologisk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Arbejdet bekræfter hidtidige antagelser. I Danmark anbefaler Dansk Bryst Cancer Gruppe (DBCG) på baggrund af denne viden ooforektomi hos brystkræftpatienter med BRCA1- og BRCA2-mutationer, så snart diagnosen er stillet. Raske anlægsbærere med disse mutationer tilrådes ooforektomi i 40-45-års-alderen«.

Rebbeck TR, Kauff ND, Domchek SM et al. Meta-analysis of risk reduction estimates associated with risk-reducing salpingooophorectomy in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers. J Natl Cancer Inst 2009;101:80-7.