Medicinske nyheder

Urinnitrit er mindre pålideligt ved hyperbilirubinæmi

> Am J Emerg Med

Selvom nitrit i urin er en markør for urinvejsinfektion med høj specificitet, er denne laboratorieundersøgelse ikke pålidelig hos patienter med hyperbilirubinæmi. Hos dem er specificitet og sensitivitet markant dårligere - op til tre ud af fire patienter kan have et falsk positivt resultat. Dette fremgår af et retrospektivt studie publiceret i december i American Journal of Emergency Medicine.

Susan Watts og kollegaer fra Texas Tech University of Harvard Medical School gennemgik 12 måneders data fra patienter, som havde fået foretaget urinanalyse, urindyrkning og undersøgelse for serumbilirubin. Patienterne blev delt i tre grupper, i henhold til totalserumbilirubintal: op til 26 mikromol/l, fra 26 til 51 mikromol/l og mere end 51 mikromol/l.

I studiet indgik data fra 3.174 patienter. Nitritspecificitet for urinvejsinfektion faldt i takt med stigningen i bilirubinkoncentration i de tre grupper fra 0,974 til 0,966 og til 0,855. På samme måde steg de falsk positive (positiv for nitrit men negativ for urindyrkning) rater i de tre grupper: patienterne med bilirubin under 26 mikromol/l og mellem 26 og 51 mikromol/l havde falsk positiv rater på henholdsvis 17,5 og 17,3%, mens 72,0% af de patienter, med bilirubin over 51 mikromol/l, havde en falsk positiv.

Steen Walter, Urologisk Afdeling L, Odense Universitetshospital, kommenterer: »En spændende og værdifuld undersøgelse. En positiv test kræver, at vi tænker os om, ser på patienten igen, og sender urinen til dyrkning eller foretager mikroskopi, hvis vi kan det. Husk også at nitritesten kun kan bruges, hvis urinen har været i blæren i 3-4 timer«

Watts S, Bryan D, Marill K et al. Is there a link between hyperbilirubinemia and elevated urine nitrite? Am J Emerg Med 2006;25:10-4.

Rekanalisation mere end tre dage efter myokardieinfarkt giver ingen fordele

> N Engl J Med

Det kan ikke betale sig at rekanalisere en okkluderet koronararterie mere end tre dage efter et akut myokardieinfarkt (AMI) - proceduren mangler ikke alene kliniske fordele, men har endda en tendens til at øge risikoen for et nyt infarkt. Dette konkluderer en stor international undersøgelse publiceret i december i New England Journal of Medicine.

Ifølge førsteforfatteren Judith Hochman fra New York University får op til en tredjedel af AMI-patienterne ikke foretaget en perkutan koronar intervention (PCI) bl.a. på grund af sen ankomst til behandlingsstedet.

I studiet blev 2.166 patienter randomiseret, fra 3 til 28 dage efter et AMI, til enten medicinsk behandling eller PCI samt medicinsk behandling. Alle var stabile og havde en total okklusion i den infarkterede arterie. De havde en høj risiko for komplikationer: enten en ejection fraction under 50% eller en proksimal okklusion.

Efter fire år havde patienterne i interventionsgruppen flere fatale og nonfatale AMI'er end kontrolpatienterne, men forskellen var ikke signifikant (7,0 vs. 5,3%). Andelen af patienter, der progredierede til svær hjerteinsufficiens (class IV i New York Heart Association-kriterier) og død, var ens i begge grupper (4,4 vs. 4,5%) henholdsvis (9,1 vs. 9,4%).

Henning Kelbæk, Hjertemedicinsk Klinik B, Rigshospitalet, kommenterer: »Studiets resultater er interessante og uventede. Arbejdet understreger, at der stilles store krav til kvaliteten af PCI-behandling, når man begiver sig på lukkede koronararterier. Det skal pointeres, at standardbehandlingen af ST-elevations-myokardieinfarkt i Danmark er akut PCI, og at denne behandling er den mest effektive. PCI er effektiv som smertebehandling for patienter med lukkede koronararterier, som kommer subakut til PCI. Undersøgelsen giver anledning til revurdering af, hvilken behandling der er mest effektiv hos patienter, som kun kan partielt revaskulariseres ved PCI.«

Hochman JS, Lamas GA, Buller CE et al. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction. N Engl J Med 2006;355:2395-407.

Behandling gavner patienter med lavrisikoprostatacancer

> JAMA

Selv patienter med lavrisikoprostatacancer har gavn af stråleterapi eller radikal prostatatektomi. En observationel undersøgelse med 45.000 mænd viser, at disse to behandlingsmodaliteter fører til en 30% mindre risiko for død i en 12-års-periode i forhold til watchful waiting.

Resultaterne blev publiceret i december i JAMA, Journal of the American Medical Association. Patienterne var mellem 65 og 80 år gamle og fik diagnosticeret prostatacancer mellem 1991 og 1999. Alle havde en moderat- eller veldifferentieret T1- eller T2-tumor og havde overlevet det første år efter diagnosen.

I alt blev 32.000 patienter sat i en behandlingsplan, der indebar radikal prostatektomi eller stråleterapi i de første seks måneder efter diagnosen. Patienterne i observationsgruppen var dem, der ikke blev sat i hverken hormonal- eller stråleterapi og ej heller i kirurgisk behandling. De patienter, som blev sat i hormonalterapi alene, blev ikke inkluderet i studiet.

Efter en 12-års-opfølgningsperiode var 37% af mændene i observationsgruppen døde, mod kun 24% i behandlingsgruppen. Fem- og tiårs overlevelsesrater var signifikant højere blandt de behandlede mænd. Behandlingen var associeret med en signifikant øget overlevelse (hazard ratio 0,7). Den gunstige virkning var til stede i alle undergrupper.

Jørgen Nordling, Urologisk Afdeling, Herlev Hospital, kommenterer: »Dette er et meget stort databasestudie af patienter over 65 år ved diagnosen med højt og middelhøjt differentieret, lokaliseret prostatacancer. Overlevelsen er imponerende meget bedre i den aktivt behandlede gruppe (radikal prostatektomi eller strålebehandling) end i gruppen, der kun blev observeret. Dødeligheden af prostatacancer var dog meget lille i hele materialet, idet kun 314 af 12.608 i observationsgruppen (6,7% af de døde eller 2,5% af hele gruppen) og 612 af 32.022 (8,0% af de døde eller 1,9% af hele gruppen) i behandlingsgruppen havde prostatacancer som dødsårsag. Prospektive, randomiserede undersøgelser er derfor nødvendige, før det eventuelt kan komme på tale at ændre den nuværende mere afventende holdning hos ældre patienter over 70 til 75 år med lokaliseret prostatacancer.«

Wong Y, Mitra N, Hudes G et al. Survival associated with treatment vs observation of localized prostate cancer in elderly men. JAMA 2006;296:2683-93.

Magnesium ved traumatisk hjerneskade har ingen beskyttende virkning

> Lancet Neurol

Dyremodel- og laboratorieundersøgelser har tydet på, at magnesium kan have en beskyttende effekt efter hjerneskader. En prospektiv og dobbeltblindet undersøgelse publiceret i december i Lancet Neurology viste imidlertid, at behandling med magnesium, hos patienter med traumatisk hjerneskade, ikke har nogen beskyttende virkning, og endda kan øge komplikationsraterne og mortaliteten.

Nancy Temkin og kollegaer fra Harborview Medical Center i Seattle randomiserede 499 patienter, som indbragtes i et traumacenter med en moderat til svær hjerneskade, til enten placebo eller intravenøs magnesiumbehandling i de første otte timer efter traumet. Behandlingerne varede fem dage. Patienterne i magnesiumbehandling var delt i to undergrupper: et lavt magnesiumniveau (1-1,85 mmol/l) eller et højt m agnesiumniveau (1,25-2,5 mmol/l). Det primære effektmål var død og kramper samt funktionelle og neuropsykologiske vurderinger efter seks måneder.

Der var ingen forskel på effektmålet mellem de patienter, der fik placebo, og dem, der fik den høje dosis magnesium. Mortaliteten var dog højere hos patienter i højdosisgruppen. De patienter, der fik den lave dosis, havde det signifikant dårligere end dem i placebogruppen.

Tom Skyhøj Olsen, Afdeling for Neurorehabilitering, Hvidovre Hospital, kommenterer: »Listen over medikamenter, der virker neuroprotektivt i den eksperimentelle situation, bliver længere og længere. Det samme er desværre tilfældet for de medikamenter, der ikke virker hos mennesket. For hjerneskader - de vaskulære såvel som de traumatiske - gælder det fortsat, at forebyggelse er langt bedre end helbredelse«.

Temkin NR, Anderson GD, Winn HR et al. Magnesium sulfate for neuroprotection after traumatic brain injury. Lancet Neurol 2007;6:29-38.