Medicinske nyheder

Ny perifer opioidantagonist er effektiv mod morfikainduceret obstipation > N Engl J Med

Methylnaltrexon, en ny -opiodreceptorantagonist, er effektiv mod opioidinduceret obstipation hos patienter med avancerede sygdomme, konkluderer en prospektiv, randomiseret og placebokontrolleret undersøgelse publiceret i maj i New England Journal of Medicine.

Rationalet bag denne nye opioidreceptorantagonist er, at den har en nedsat evne til at passere blod-hjerne-barrieren, hvilket fører til en selektiv blokering af perifere receptorer.

Jay Thomas, Institute of Palliative Medicine, San Diego, Californien, og kollegaer fra 27 plejehjem, hospicer og palliative behandlingscentre i USA og Canada rekrutterede 133 patienter med avanceret sygdom. Patienterne havde fået morfikabehandling i mindst to uger og lakserende behandling uden effekt i mindst tre dage. De blev randomiseret til enten placebo eller subkutant methylnaltrexon (0,15 mg/kg) hver anden dag i to uger.

Fire timer efter den første dosering var der en lakserende effekt hos signifikant flere af patienterne i methylnaltrexongruppen end i placebogruppen (48% vs. 15%). Tid til den første afføring hos patienterne i interventionsgruppen var seks timer, mod 48 timer i placebogruppen.

Methylnaltrexon påvirkede ikke smertebehandlingen med morfika og førte heller ikke til abstinenssymptomer.

Ole Østergaard Thomsen, Gastroenheden, Herlev Hospital, kommenterer: »Resultaterne af dette studie er en meget vigtig milepæl i bestræbelserne på at finde en effektiv behandling af en af de hyppigste og mest generende bivirkninger ved opiodbehandling af smerter ved fremskreden sygdom.«

Thomas J, Karver S, Cooney GA et al. Methylnaltrexone for opioid-induced constipation in advanced illness. N Engl J Med 2008;358:2332-43.

Intensiv insulinbehandling ved nydiagnosticeret type 2-diabetes fører til langvarig remission
> Lancet

Få dages intensiv insulinbehandling hos nydiagnosticerede type 2-diabetes mellitus-patienter fører til normoglykæmiske værdier i op til et år, konkluderer en randomiseret undersøgelse publiceret i maj i Lancet.

Jianping Weng, Sun Yat-Sen University, Guangzhou, Kina, og kollegaer fra ni kinesiske centre randomiserede 382 patienter med nydiagnosticeret type 2-diabetes til en af tre grupper: peroral behandling (gliclazid og/eller metformin), kontinuerlig subkutan insulininfusion eller multiple insulininjektioner. Patienterne var i gennemsnit 51 år gamle, havde et body mass index på 25 kg/m2 og en fasteglukosekoncentration på 11,2 mmol/l.

Den medikamentelle behandling varede, indtil patienterne var normoglykæmiske i to uger, og derefter baseredes behandlingen på kost og motion alene.

Flere patienter i insulinbehandling nåede normoglykæmiske værdier (97% i insulinpumpegruppen og 95% i insulininjektiongruppen) end patienter i tabletbehandling (84%). Normaliseringen var også hurtigere (fire hhv. seks dage vs. ni dage).

Remissionsrater efter et år var højere i insulingrupperne (51 hhv. 45% vs. 27%). Betacellefunktion og insulinrespons var signifikant bedre i insulingrupperne.

Ole Erik Schmitz, Medicinsk Afdeling M, Århus Sygehus, kommenterer: »Data er interessante, men jeg finder dem ikke overraskende, baseret på litteraturen inden for dette område gennem de seneste to årtier. Undersøgelserne, der er brugt med henblik på evaluering af betacellefunktionen, er begrænsede, hvad angår sensitivitet. Det burde have været understreget i artiklen og det er nyt, at dette næppe før er vist i asiatisk population med type 2-diabetes.«

Weng J, Li Y, Xu W et al. Effect of intensive insulin therapy on b-cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes. Lancet 2008;371:1753-60.

Tilbagelægning af ileostomi forbundet med relativ høj komplikationsrate
> Colorectal Dis

Cirka en fjerdedel af patienterne får komplikationer efter lukning af en loopileostomi, konkluderer en prospektiv undersøgelse publiceret i juni i Colorectal Diseases.

»Der er ikke en klar overensstemmelse om, hvorvidt en beskyttende stomi er gavnligt eller ligefrem skadeligt for patienterne«, skriver forfatteren Dermot Burke, General Infirmary at Leeds, Storbritannien.

Sammen med kollegaer fulgte han prospektivt 50 konsekutive patienter, som skulle have deres loopileostomi tilbagelagt. Patienterne var i gennemsnit 56 år gamle. Stomierne blev tilbagelagt gennemsnitligt 29 uger efter stomioperationen.

Efter et år havde 24% af patienterne (n = 12) komplikationer, hvoraf en havde en laparotomikrævende obstruktion. Fire havde sårinfektioner (hvoraf en skulle reopereres), en havde lækage med efterfølgende død og en døde efter et myokardieinfarkt.

Carl Frederik Nagell, Center for Mave-tarm-sygdomme, Privat Hospitalet Hamlet, kommenterer: »Dette studie er et blandt flere, der påviser, at der ved tilbageførelse af en midlertidig ileostomi kan være en ikke ubetydelig risiko for alvorlige komplikationer inkl. død. Andre studier har dog vist, at ileostomier kan lægges tilbage med meget lille risiko. Dette kan tolkes som, at outcome er kirurgafhængig, hvorfor fokus på operationsteknik og -kvalitet er vigtig.«

Williams LA, Sagar PM, Finan PJ et al. The outcome of loop ileostomy closure. Colorectal Dis 2008;10:460-4.

Usikkerhed forhindrer intensivering af antihypertensiv behandling
> Ann Intern Med

Klinisk usikkerhed og konkurrerende symptomer eller faktorer forhindrer diabetespatienter i at få intensiveret deres antihypertensive behandling, konkluderer en prospektiv kohorteundersøgelse publiceret i Annals of Internal Medicine.

Eve Kerr og kollegaer, University of Michigan, Ann Arbor, fulgte 1.169 diabetikere, som blev set af 92 almene praktiserende læger.

I alt fik 573 (49%) patienter deres antihypertensive behandling ændret (enten intensivering af behandling eller kontrolbesøg efter fire uger). Den vigtigste faktor, som forhindrede ændring i behandlingen, var en ny blodtryksmåling: selvom værdierne fra det automatiserede apparat viste et blodtryk, som var mindst 140/90 mmHg, var en gentaget måling (ofte manuel) under disse værdier nok til at holde lægen fra at ændre behandlingen (kun 13% fik behandlingen intensiveret mod 61% blandt dem, hvis nye måling var over disse værdier).

»Lægerne tolkede næsten altid, at den nye måling bedre afspejlede det reelle blodtryk«, skriver forfatterne.

Det samme gælder for de patienter, som fortalte, at blodtrykket målt i hjemmet var lavere end 140/90 mmHg (18% vs. 52% fik deres behandling intensiveret).

De patienter, som talte om problemer, der ikke var relateret til diabetes eller hypertension, havde også en mindre sandsynlighed for at få deres antihypertensive behandling ændret (33 vs. 52%).

Thomas Drivsholm, praktiserende læge, kommenterer: »De fleste danske praktiserende læger vil formentlig kunne nikke genkendende til betydningen af de påviste faktorer fra deres kliniske arbejde. Artiklen dokumenterer, at lægen ofte selv bliver det begrænsende led for intensivering af den blodtrykssænkende, farmakologiske behandling.«

Kerr EA, Zikmund-Fisher BJ, Klamerus ML et al. The role o f clinical uncertainty in treatment decisions for diabetic patients with uncontrolled blood pressure. Ann Intern Med 2008;148:717-27.