Medicinske nyheder

Lymfeknudedissektion er virkningsløs ved tidlig endometriecancer

> Lancet

Pelvin lymfeknudedissektion og adjuverende stråleterapi reducerer ikke mortaliteten ved stadium I-endometriecancer, og disse behandlingsmodaliteter kan ikke anbefales længere. Dette konkluderes i to artikler publiceret i januar i Lancet.

Ifølge forfatteren Ann Marie Swart, MRC Clinical Trials Unit, London, er hysterektomi og bilateral salpingo-ooforektomi standardbehandling hos disse patienter. Pelvin lymfeknudedissektion foretages i diagnostisk og terapeutisk øjemed, men der mangler randomiserede undersøgelser for at vurdere teknikken.

Forskere fra 85 centre i Storbritannien, Sydafrika, Polen og New Zealand rekrutterede 1.408 kvinder med histologisk verificeret endometriekarcinom uden påvist disseminering. De blev randomiseret til standardbehandling (hysterektomi og bilateral salpingo-ooforektomi) eller standardbehandling samt lymfeknudedissektion.

Efter tre år var mortaliteten den samme i begge grupper (88 dødsfald i standardbehandlingsgruppen mod 103 i lymfeknudedissektiongruppen; hazard ratio: 1,16). Recidivfri overlevelse var dog højere i standardbehandlingsgruppen end i lymfeknudedissek-tiongruppen (107 vs. 144 kvinder; hazard ratio: 1,35).

I den anden artikel, blev nogle af kvinderne randomiseret til enten stråleterapi eller ingen stråleterapi efter hysterektomi (afhængigt af tumortype). Stråleterapi havde ingen signifikant virkning på overlevelsen.

De adjuverende behandlinger blev endvidere associeret med øgede komplikationsrater.

Ole Mogensen, Gynækologisk-obstetrisk Afde-ling, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Dansk Gynækologisk Cancer Gruppe (DGCG) har udarbejdet landsdækkende kliniske retningslinjer for udredning, behandling og kontrol af kvinder med endometriecancer. Retningslinjerne er under revision, og de nye forskningsresultater vil naturligvis indgå i en sådan revision.

Indikationen for lymfeknudedissektion og post-operativ terapi i Danmark er anderledes end i de to refererede undersøgelser. I Danmark udføres lymfeknudedissektion kun hos kvinder, der har en høj (>15-20%) risiko for at have lymfeknudemetastaser (lavt differentierede tumorer og/eller mere end 50% nedvækst i myometriet). Efterbehandling tilbydes kun kvinder med lymfeknudemetastaser«.

The writing committee on behalf of the ASTEC study group. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial). Lancet 2008;373:125-36.

The ASTEC/EN.5 writing committee on behalf of the ASTEC/EN.5 Study Group. Adjuvant external beam radiotherapy in the treatment of endometrial cancer (MRC ASTEC and NCIC CTG EN.5 randomised trials). Lancet 2008;373:137-46.

Rektal artesunat før parenteral behandling halverer malariamortalitet

> Lancet

Rektal behandling med artesunat, et artemisininholdigt præparat, kan halvere mortaliteten forårsaget af malaria i de tilfælde, hvor patienten ikke kan indtage peroral medicin eller ikke kan nå frem til et behandlingscenter, hvor parenteral behandling er tilgængelig.

Dette fremgår af en randomiseret og placebokontrolleret undersøgelse publiceret i december i Lancet (early online).

Førsteforfatteren Melba Gomes fra World Health Organisation i Schweiz og kollegaer fra Study 13 Research Group rekrutterede 12.068 patienter med malaria (bekræftet a posteriori) i 291 landsbyer i Ghana, Tanzania og Bangladesh. De blev randomiseret til enten placebo eller artesunat-suppositorium og derefter henvist til behandlingscentre, hvor parenteral behandling kunne gives.

Blandt de patienter, som nåede frem til et behandlingscenter inden for seks timer, havde artesunat-suppositoriet ingen effekt på mortaliteten eller varige komplikationer (1,6% vs. 1,9% i placebogruppen; risk ratio: 0,86 og p = 0,35). Men blandt de patienter, som ikke nåede et behandlingscenter inden for seks timer, reducerede artesunatbehandlingen både mortaliteten og komplikationsraten signifikant (1,9% vs. 3,8%; risk ratio: 0,49).

Ida Elisabeth Gjørup, Herlev Hospital, kommenterer: »Forbedret initial behandling af falciparum-malaria især i landområderne er stærkt påkrævet og rektal artesunat-terapi er et fremskridt.

Behov for uddannet sundhedspersonale og diagnostik-kit er påkrævet, for at det kan håndteres korrekt, og de studiebaserede resultater bør følges op af observationer fra der virkelige liv. Umiddelbart har resultaterne ikke behandlingsmæssig konsekvens for danskerne«.

Gomes MF, Faiz MA, Gyapong JO et al. Pre-referral rectal artesunate to prevent death and disability in severe malaria. Lancet 2008; DOI:10.1016/S0140-6736(08)61734-1.

Simpel test på skadestue udelukker albuefraktur

> BMJ

En simpel ekstensionstest kan vejlede klinikeren med hensyn til, om patienten skal røntgenundersøges for albuefraktur eller kan sendes hjem, viser et prospektivt studie publiceret i januar i British Medical Journal.

Gavin Lloyd fra Royal Devon and Exeter Foundation Trust i England og kollegaer rekrutterede 1.740 konsekutive voksne og børn, som mødte op med albuetraume på fem centre i England.

Efter smertestillende behandling blev alle bedt om at flektere begge skuldre 90 grader, efterfulgt af ekstension af den supinerede arm. Symmetri mellem den traumatiserede og den raske arm betragtedes som fuld ekstension. Som kontrol, blev alle derefter røntgenundersøgt.

Blandt de 602 patienter med fuld albueekstension havde 17 en albuefraktur; blandt de 1.138 patienter uden fuld ekstension blev der fundet 521 frakturer. Dette svarer til en testsensitivitet på 96,8% og en specificitet på 48,5%. Fuld albueekstension havde en negativ prædiktiv værdi for fraktur på 98,4% hos voksne og 95,8% hos børn.

»De patienter, der ikke kan ekstendere deres albue fuldt ud, bør henvises til radiologisk undersøgelse, da der er en cirka 50% risiko for, at de har en fraktur«, konkluderer forfatterne. »Hvis der ikke er mistanke om olecranonfraktur, kan den radiologiske undersøgelse undlades hos dem, der kan ekstendere albuen«.

De påpeger dog, at de patienter, som ikke bliver røntgenfotograferet, bør tilrådes at henvende sig på ny, hvis symptomerne ikke forsvinder inden for ti dage.

Jes Bruun Lauritzen, Ortopædkirurgisk Afdeling, Bispebjerg Hospital, kommenterer: »Rationel klinisk beslutningstagen er grundstammen for en korrekt udredning og behandling af patienterne, og forfatternes undersøgelse har tilført vigtig og valid viden, der straks kan indføres i praksis på skadestuerne ved udredning og indikation for røntgenoptagelse af albueskader. Algoritmen bør indgå i instrukserne for skadestuerne«.

Appelboam A, Reuben AD, Benger JR et al. Elbow extension test to rule out elbow fracture. BMJ 2008;337;a2428.

Melatoninagonist forbedrer søvn efter døgnrytmeforstyrrelse

> Lancet

En ny melatoninanalog, tasimelteon, forbedrer både indsovningen og søvnkvaliteten hos personer, hvis døgnrytme er blevet forskudt, fremgår det af en randomiseret og dobbeltblindet undersøgelse publiceret i november i Lancet.

Ifølge førsteforfatteren Shantha Rajaratnam fra Harvard Medical School i Boston har der hersket forvirring om melatonins virkning ved behandling af søvnforstyrrelser bl.a. på grund af modstridende resultater fra tidligere metaanalyser. » Dette kunne bl.a. skyldes variationer i både kvalitet og indhold af de enkelte præparater«, skriver han.

I artiklen blev både en fase II og en fase III gennemført. I fase III-delen, blev der rekrutteret 411 raske personer fra 19 amerikanske centre. Under bl.a. kontrollerede lysforhold gik de i seng kl. 23.00 i tre konsekutive døgn, hvorefter de fik deres døgnrytme forskudt i fem timer, således at de skulle sove kl. 18.00. De fik derefter enten tasimelteon 20 mg, tasimelteon 50 mg, tasimelteon 100 mg eller placebo en halv time før sengetid.

Resultaterne var dosisafhængige og førte til statistisk signifikante bedringer i søvnmønstret. Delta-gerne i tasimelteongrupperne sov mellem 30 og 104 minutter mere end dem, der fik placebo.

Der var ingen signifikante forskelle på bivirkningsprofiler.

Sten Madsbad, Endokrinologisk Afdeling, Hvid-ovre Hospital, kommenterer: »Resultaterne i det aktuelle arbejde viser, at døgnrytmen efter indtagelse af en tablet tasimelteon blev forskudt med 2-3 timer, således at behandling med tasimelteon de første 1-2 dage efter hjemkomst vil være tilstrækkelig til, at generne ved jetlag reduceres. Bivirkningerne ved behandlingen var primært kvalme og hovedpine. Der mangler fortsat undersøgelser af, hvordan tasimelteon påvirker de kognitive og intellektuelle funktioner dagen efter indtagelsen.

Resultaterne af denne undersøgelse underbygger, at behandling med melatonin og melatoninagonister har en signifikant effekt på søvnforstyrrelserne, hvor ætiologien er forstyrrelser i det indre biologiske ur, hvorimod der ikke kan forventes nogen effekt ved »primær« søvnløshed«.

Rajaratnam SMW, Polymeropoulos MH, Fisher DM et al. Melatonin agonist tasimelteon (VEC-162) for transient insomnia after sleep-time shift. Lancet 2008; DOI:10.1016/S0140-6736(08)61812-7.