Medicinske nyheder

Ældre har den samme relative overlevelsesrate som unge efter operation for mitralinsufficiens> Circulation

Den relative overlevelsesrate blandt patienter over 75 år, som får foretaget en kirurgisk korrektion af mitralinsufficiens, er nogenlunde den samme som hos yngre patienter, fremgår det af en retrospektiv undersøgelse publiceret i juli i Circulation.

»Derfor kan man overveje, om ældre patienter med mitralinsufficiens bør opereres, inden refraktær hjerteinsufficiens etablerer sig«, skriver Delphine Detaint fra Mayo Clinic i Rochester, Minnesota.

Forfatteren analyserede data fra 284 patienter, som var mindst 75 år gamle, og som blev opereret for mitralinsufficiens mellem 1980 og 1995 på forfatterens institution. Data vedrørende disse patienter blev sammenlignet med data fra 504 patienter, som alle var i aldersgruppen 65-74 år, og 556 patienter, som var under 65 år. Alle blev opereret i den samme periode. Det lykkedes forfatterne at indsamle opfølgningsdata fra i alt 1.322 patienter. Den gennemsnitlige opfølgningsperiode var syv år.

De ældste patienter havde en dårligere præoperativ status (herunder klasse III- og IV-symptomer, atrieflimmer og koronarsygdom). Efter fem år var overlevelsen lavere blandt dem i forhold til de patienter, som var i aldersgruppen 65-74 år og under 65 år (57 vs. 73 og 85%, respektive). Men efter justering for den forventede overlevelse (for hver aldersgruppe) var overlevelsen den samme (83, 85 og 88%).

Vibeke Elisabeth Hjortdal, Hjerte-lunge-karkirurisk Afdeling, Skejby Sygehus, kommenterer: »Gennem de senere år har ca. 20% af patienter, der opereres for mitralklapsygdom på Skejby Sygehus, været mindst 75 år gamle, og i 2005 var mere end seks af de opererede endda over 80 år. Den operative mortalitet hos de mindst 75-årige er under 8%, og ca. 90% er i live et år efter operationen. En stigende del af operationerne udføres som plastik med bevarelse af ventrikelfunktion.

Med øget viden om de gunstige resultater kan man håbe på, at praktiserende læger, internmedicinere og kardiologer i stigende grad henviser og udreder gruppen af ældre patienter, som kan få gavn af mitralklapsoperation.«

Detaint D, Sundt TM, Nkomo VT et al. Surgical correction of mitral regurgitation in the elderly. Circulation 2006;114:265-72.

Laparoskopisk nefrektomi øger livskvalitet blandt donorer
> BMJ

Organdonorer, som får nyren fjernet laparoskopisk, har en bedre livskvalitet end organdonorer, som får nyren fjernet ved en åben kirurgi med minimal incision (hvor der ikke foretages ribbensresektion). Dette konkluderer en prospektiv undersøgelse publiceret i juli i BMJ.

Ifølge Niels Kok fra Erasmus Medical Center i Rotterdam er teknikkerne tilknyttet bedre resultater end en traditionel åben kirurgi til fjernelse af nyren - men operationstyperne blev ikke sammenlignet med hinanden. I studiet blev 100 nefrektomioperationer fra levende donorer randomiseret til en af teknikkerne. Det primære endepunkt var træthed.

Efter et år var donorer i laparoskopigruppen mindre trætte (målt ved Multidimensional Fatigue Inventory). De scorede også bedre i vurdering af fysisk aktivitet (SF-36). Deres indlæggelsestid var kortere (tre vs. fire dage) og havde brug for lavere doser af morphin (16 vs. 25 mg). Postoperativt var komplikationsraten ens (6%), mens intraoperative komplikationer var hyppigere blandt de patienter, som fik foretaget en laparoskopisk kirurgi (12 vs. 6%).

Forfatterne konkluderer, at i forhold til åben kirurgi med minimal incision er laparoskopisk nefrektomi lige så sikker og effektiv, men den er tilnyttet bedre livskvalitet hos donoren.

Jørgen Nordling, Urologisk Afdeling, Amtssygehuset i Herlev, kommenterer: »Dette arbejde viser klart, at donornefrektomi med miniincision er laparoskopisk donornefrektomi klart underlegent, hvad angår patientgener. Donornefrektomi med miniincision er ikke indført i Danmark og der er nu intet grundlag for at overveje at gøre det.«

Kok NFM, Lind MY, Hansson BME et al. Comparison of laparoscopic and mini incision open donor nephrectomy. BMJ 2006;333;221-4.

Peroral antikoagulation er bedre end kombinationsterapi til atrieflimmer
> Lancet

Clopidogrel i kombination med acetylsalicylsyre (ASA) beskytter patienter med atrieflimmer mindre mod vaskulære komplikationer end peroral antikoagulationsbehandling. Forskellen var så stor, at undersøgelsen måtte afbrydes før tid.

Rationalet bag forsøget var, at mange patienter har svært ved at nå et optimalt antikoagulationsniveau med peroral antikoagulationsbehandling, skriver forskerne fra ACTIVE-studiet i The Lancet i juni.

Næsten 7.000 patienter i 31 lande, herunder Danmark, blev randomiseret til enten antikoagulationsbehandling eller clopidogrel (75 mg dagligt) samt ASA (75-100 mg dagligt). Antikoagulationsbehandlin-gen varierede i de forskellige lande, men målet var at vedligeholde et INR-niveau på mellem to og tre.

Alle havde atrieflimmer samt mindst en af de følgende risikofaktorer for apopleksi: alder over 75 år, behandling mod forhøjet blodtryk, tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi, venstreventrikelinsufficiens, arteriel insufficiens, medicinkrævende diabetes eller koronarsygdomme.

De primære effektmål var blandt andet apopleksi, akut myokardieinfarkt og vaskulær død. Studiet var åbent, men resultaterne blev analyseret af en blindet komite.

Inden studiet blev afbrudt, registreredes 234 hændelser (primært effektmål) i clopidogrel-gruppen og 165 i antikoagulations-gruppen (årlig risiko på henholdsvis 5,6 og 3,9%). Dette svarer til en relativ risiko på 1,4.

Torsten Toftegård Nielsen, Hjertemedicinsk Afdeling B, Skejby Sygehus, kommenterer: »Undersøgelsens budskab, at det ikke er forsvarligt at erstatte peroral antikoagulationsbehandling med kombinationen clopidogrel plus ASA, er overbevisende og klinisk meget relevant. Knap 80% af patienterne var i peroral antikoagulationsbehandling ved randomiseringen, hvorfor spørgsmålet om en mulig gevinst af clopidogrel plus ASA for patienter med lav komplians over for peroral antikoakulationsbehandling ikke besvares, men belyses i en anden igangværende undersøgelse.«

The ACTIVE Writing Group on behalf of the ACTIVE Investigators. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fi brillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W). Lancet 2006;367:1903-12.

Regel antyder hvornår præhospital hjertestopbehandling er nyttesløs
> N Engl J Med

Forskere i Canada har udviklet og valideret en regel, som kan understøtte beslutningen om, hvornår præhospital genoplivning kan indstilles hos hjertestoppatienter. Reglen anbefaler ophør af genoplivningsindsatsen, hvis der ikke kan opnås spontan cirkulation på stedet før transport, hvis DC-stød ikke er administreret og hvis selve hjertestoppet ikke er blevet set af personale med træning i genoplivning.

»Implementering af denne regel ville reducere antallet af transporter til skadestue fra 100% til 37,4%«, skriver førsteforfatter Laurie Morrison fra University of Toronto, i New England Journal of Medicine i august.

I studiet deltog 24 behandlingscentre i Ontario, og 1.240 patienter indgik i studiet - alle voksne patienter med hjertestop med formodet kardiel årsag, som blev behandlet af personale med træning i brug af en automatisk ekstern defibrillator. Alle blev behandlet i henhold til daværende anerkendte retningslinjer.

Hvis reglen var blevet anvendt, ville 776 patienter ikke være blevet genoplivet. Eftersom alle blev kørt til sygehuset, overlevede fire af disse patienter (0,5%), hvoraf én havde svær hjerneskade. Dette svarer til en specificitet på 90,2% og en positiv prædiktiv værdi for død på 99,5%.

Tilføjelsen af et andet kriterium (ingen vidner til hjertestoppet) øger specificiteten til 100%, men flere patienter (61,6%) ville blive kørt til skadestuen.

Freddy Knudsen Lippert, TraumeCentret, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »At forudsige død hos en patientpopulation, hvor overlevelsen kun er 3,1%, kan forekomme let. Alligevel forudsiges fire forløb som udsigtsløse, hvoraf tre patienter overlever og udskrives med godt cerebralt outcome. Der eksisterer fortsat ingen gode prognostiske indikatorer for outcome efter hjertestop.«

Morrison LJ, Visentin LM, Kiss A et al. Validation of a rule for termination of resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2006;355:478-87.