Minimalt invasiv, endovaskulær behandling af torakale aneurismer

Åben rekonstruktion af torakale aorta er en kirurgisk udfordring. Paraplegi og cerebral infarkt er frygtede komplikationer og mange ældre tåler ikke indgrebet. Åben rekonstruktion af et torakalt aneurisme kræver thoraxkirurgisk ekspertise og store resurser.

I dette nummer af Ugeskrift for Læger præsenteres en dansk serie af patienter, der er blevet behandlet med minimalt invasiv teknik for læsioner i den torakale aorta. Via en lille incision i lysken indføres en sammenrullet karprotese, en stentgraft, som ved hjælp af et kateter føres frem til den torakale aorta, hvor den som en paraply foldes ud.

Nitten livstruende læsioner i aorta descendens kunne behandles uden operativ mortalitet. I materialet indgik bl.a. tre rumperede aneurismer, som ubehandlet har næsten 100% mortalitet. Desuden indeholdt serien patienter med torakal dissektion og traumatisk aortaruptur. Den endovaskulære teknik blev tillige benyttet til at korrigere senkomplikationer hos en konventionelt opereret patient.

Kun en tredjedel af patienterne havde behov for intensiv terapi. Middelliggetiden var fem dage, og de længste indlæggelser skyldtes konkurrerende lidelser mere end det endovaskulære indgreb. Der blev kun registreret et aortarelateret dødsfald i løbet af et års opfølgning. Behovet for radiologisk kontrol efter endovaskulær behandling understreges korrekt af forfatterne. Jeg kan blot gratulere med resultaterne som er fuldt på højde med internationale erfaringer, hvor der dog ofte foretages længere opfølgning [1, 2].

Med udviklingen af noninvasiv vaskulær billedannelse, først og fremmest computertomografi (CT) og magnetisk resonans (MR)-skanning, åbner endovaskulær behandling helt nye muligheder for håndtering af karsygdom i den torakale aorta. Dette er opportunt, da ældrepopulationen og dermed behandlingsbehovet er stigende. Flere patienter kan tilbydes mere skånsom, hurtigere og udgiftseffektiv behandling. Betydningen af endovaskulær behandling af aortalidelser ligner den betydning perkutan koronarintervention (PCI) har haft på koronar bypasskirurgi.

I Odensegruppens artikel peges der på, at også yngre patienter kan have gavn af torakale stentgrafter. For eksempel er patienter med traumatisk aortalæsion ofte multitraumatiserede og tåler dårligt en stor, åben kirurgi. En stentgraft kan indlægges perkutant og om nødvendigt under lokalbedøvelse. Indgrebet kan oftest gennemføres på en time, og torakotomi, afklemning af aorta og større blodtab undgås. I nødsituationer kan ikketransportable patienter behandles i samråd med en thoraxkirurg på steder uden thoraxkirurgisk ekspertise.

I Danmark har man valgt et klogt tidspunkt at udvikle den endovaskulær karkirurgi på. Det første decennium af udviklingen har afsløret en række børnesygdomme. Vi kan i dag undgå eller imødegå mange af de problemer, der opstod i forbindelse med udvikling af teknikken til behandling af abdominale aortaaneurismer [3]. Dagens stentgrafter er mere holdbare og samtidig nemmere at indføre.

Avancerede stentgrafter fremstilles og udvikles i Danmark, men er dog ikke blevet benyttet i det aktuelle materiale. Dette er måske åbningen til et frugtbart dansk udviklingsarbejde? Stentgrafter kan i stigende grad erstatte åben kirurgi, ikke bare i aorta descendens, men også i selv aortabuen og i afgangen af de viscerale arterier [4]. Stentgrafter med sidegrene til nyre- og tarmarterier anvendes allerede klinisk, og stentgrafter med forgreninger fra arcus vurderes i eksperimentelle studier [5].

Trods denne rivende udvikling i stentgraftteknologi, står den endovaskulære teknik med et problem i forhold til den eksisterende struktur i sundhedsvæsnet. Vaskulær billeddannelse med noninvasiv arteriografi ved hjælp af CT og MR-skanninger er nødvendige for diagnostik og efterkontrol. For at man kan gennemføre de endovaskulære procedurer, er det nødvendigt, at operationsstuerne er forsynet med det nødvendige røntgenudstyr. For at få karspecialister og sygeplejersker med både karkirurgisk og endovaskulær kompetence er det nødvendigt at etablere organisering af uddannelsen og vagtberedskabet døgnet rundt. Alt dette er en lang og besværlig proces. I Danmark kan vi ligesom i de øvrige nordiske lande ikke afstå fra at etablere den endovaskulære behandling, og vi har allerede indtaget en fremtrædende position i denne udvikling.

Korrespondance: Martin Malina , Kärlkliniken, Universitetssykehuset Malmö, 20502 Malmö, Sverige. E-mail: Martin.Malina@med.lu.se

Interessekonflikter: Ingen angivet