Minimalt invasiv kirurgi - processen er i gang

Ugeskrift for Læger har valgt i denne og i næste uge at bringe to temanumre om minimalt invasiv kirurgi. For at dække så mange kirurgiske specialer som muligt er artikelformen denne gang ændret, så artiklerne bliver korte og af oplysende karakter. Det overordnede formål er at give en kort status over anvendte minimalt invasive procedurer i Danmark. Som man vil kunne læse i artiklerne, er man i Danmark på mange områder kommet langt med anvendelsen af mere skånsomme kirurgiske teknikker. Det er dog en udviklingsproces, som bl.a. på de uddannelsesmæssige områder kan være vanskelig [1], og en række teknikker har endnu ikke fundet sin plads i dansk kirurgi.

Anvendelse af minimalt invasiv kirurgi, f.eks. laparoskopisk teknik versus laparotomi, medfører et mindre operationstraume end den tilsvarende åbne operation. Dette ses mest udtalt i et reduceret inflammatorisk stressrespons med mindre påvirket postoperativ lungefunktion og immunfunktion hos patienten. For de fleste operationstyper mangler der i litteraturen analyser af den fulde kliniske gevinst af minimalt invasiv teknik vurderet i randomiserede kliniske studier. For en række procedurer synes resultaterne dog allerede at være så indlysende til fordel for minimalt invasiv kirurgi, at sammenligning i randomiseret design efterhånden synes at være uetisk. Dette gælder i ortopædkirurgien f.eks. for de fleste artroskopiske procedurer og i urologi for f.eks. endoskopisk resektion af blæretumorer.

Det har været fremført, at evaluering af laparoskopisk versus åben kirurgi bør foregå med accelereret patientforløb i begge grupper for at afdække de forskelle, som alene skyldes den kirurgiske teknik [2]. Ud fra et patofysiologisk synspunkt er dette korrekt, og ved en række kirurgiske procedurer kan man med accelereret forløb ved åben kirurgi formentlig opnå resultater, der er sammenlignelige med minimalt invasive teknikker. Dette er indtil videre evalueret i projektsammenhæng, hvorimod resurseforbruget og resultaterne i daglig klinisk praksis uden deltagelse af kliniske assistenter og projektsygeplejersker fortsat er uafklaret.

Laparoskopi og andre minimalt invasive teknikker har været med til at skabe nytænkning inden for den klassiske kirurgi [3]. For eksempel kan patienter, der kolecystektomeres åbent, nu blive udskrevet efter få dage, hvor de tidligere var indlagt i 7-10 dage. Tilsvarende er brug af sonder, katetre mv. næsten gledet ud som rutinebehandling, ligeledes initieret af resultaterne ved de minimalt invasive teknikker, hvor vi har lært, at vores traditioner for behandling, monitorering, indlæggelse og rekonvalescensanbefaling ofte kan ændres uden risiko for patienten. I dag er indlæggelsestiden for de fleste operationer selv uden bevidst brug af principper for accelererede patientforløb således faldet betydeligt.

Der kan være mange forklaringer på forskelle mellem Danmark og udlandet vedr. brug af minimalt invasiv kirurgi. Som anført mangler der for en række operationstyper endnu evidens for eventuelle fordele ved de minimalt invasive teknikker, og vi er herhjemme ikke som f.eks. i USA i samme grad styret af patientkrav om laparoskopisk kirurgi. Herudover har vi i Danmark været fornuftigt tilbageholdende i en periode, hvor f.eks. de onkologiske aspekter ved laparoskopisk coloncanceroperation ikke var afklaret. Den økonomiske styring af sygehusvæsenet har også til en vis grad været hæmmende for udviklingen, idet de nye procedurer typisk er mere omkostningstunge på sygehusets driftsbudget end de traditionelle, hvorimod der kan opnås store gevinster i rekonvalescensperioden, som traditionelt betales af en anden kasse. Tilgængeligheden af apparatur har selvsagt været en hæmmende faktor mange steder, men man har efterhånden fået etableret udstyr på de fleste sygehuse i Danmark. Der resterer dog et stort problem med uddannelsen, hvor den uddannelsessøgende kirurg både skal lære at vurdere patienterne, stille operationsindikation, lære gastrointestinal endoskopi, lære de åbne kirurgiske procedurer - og så endelig de nye laparoskopiske teknikker. Dette kan være en næsten umulig opgave inden for en 37-timers-arbejdsuge, hvor der også skal afregnes vagttimer og en lang række andre arbejdsopgaver [4].

Vi håber med disse to temanumre om minimalt invasiv kirurgi at sætte fokus på dette meget spændende udviklingsområde i kirurgien. Udfordringen er at sikre ordentlig evaluering før implementering i daglig rutine, specielt hvad angår metodespecifikke komplikationer og effekt på økonomi (inklusive rekonvalescens). For at sammenligne de nye procedurer med de tilsvarende »gamle« indgreb er det dog nødvendigt, at indlæringskurven for den tekniske udførelse er overstået. Det er derfor relevant at indføre nye operationsteknikker før egentlig evaluering i kontrollerede studier, men generelt med det klare formål at foretage evalueringen, så snart indlæringskurven er passeret.

Korrespondance: Jacob Rosenberg , Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling, Amtssygehuset i Gentofte, DK-2900 Hellerup. E-mail: jaro@gentoftehosp.kbhamt.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet