Når arbejde er kuren

Langvarigt sygefravær er et væsentligt problem for samfundet og for den enkelte - og vejen til at nedbringe fraværet er ikke uden faldgruber. Det viste debatten på Lægeforeningens temadag »Lægers sygemeldinger - hvordan forebygges udstødning fra arbejdsmarkedet?«, der blev afholdt på Rigshospitalet den 16. november.

På temadagen deltog en lang række aktører fra lægeverdenen, kommunerne og arbejdsmarkedets parter, og der var bred enighed om, at nedbringelse af sygefravær kræver langt større samarbejde mellem læger, kommuner og virksomheder. Hver enkel instans skal ligeledes være mere aktiv end i dag, lød konklusionen i flere af budskaberne:

Virksomheder skal være bedre til selv at henvende sig til kommunen, når en ansat er sygemeldt, og også til at indrette arbejdsgangen, så der er plads til medarbejdere, der i en periode ikke kan arbejde på fuld kraft.

Kommunerne skal reagere hurtigere i sygedagpengesager og klarlægge, hvilke grupper af sygemeldte, der skal bruges ressourcer på.

De praktiserende læger skal være mere tilbageholdende med at attestere sygemeldinger og i stedet gøre øget brug af delvise sygemeldinger.

Endelig skal en del af patienterne påvirkes til at indse, at arbejde - og ikke en sygemelding - er en del af kuren.

Som led i regeringens plan for at nedbringe sygefraværet skal lægeerklæringerne moderniseres, så der lægges mere vægt på hvilke funktioner, en sygemeldt kan varetage. Nedsat tid og mindre fysisk belastende arbejde kan eksempelvis komme på tale.

Handlingsplanen har fået bred opbakning, men praktiserende læge Jørgen Richard Hansen, der er medlem af Lægeforeningens hovedbestyrelse og formand for Attestudvalget, udpeger to potentielle problemer i oplægget til de nye regler: Det er kommunen, der som økonomisk ansvarlig skal træffe beslutning om, hvornår en delvis raskmelding er relevant. Og selv om hovedreglen er, at der skal være enighed mellem virksomheden og den sygemeldte, kan der opstå konflikter:

»Vi er bange for, at der kan opstå pression over for lægen, hvis der ikke er enighed i sagen. Vi er ude i konfliktfyldt farvand, og jeg kan let forestille mig, at der kan opstå ravage, som vil sætte lægen under pres«, sagde Jørgen Richard Hansen.

Som led i handlingsplanen vil kommunerne fremover få en større økonomisk tilskyndelse til at få mennesker hurtigt væk fra sygedagpenge. Et andet problem er også uafklaret, nemlig spørgsmålet om, hvordan sager om arbejdsløses sygemeldinger skal håndteres. Problemet er ifølge LO og Jørgen Richard Hansen, at ledige ikke har ret til halve dagpenge, hvis de bliver deltidssygemeldt. At modtage dagpenge kræver nemlig, at man står fuldt ud til rådighed for arbejdsmarkedet, og det gør man ikke, hvis man er halvt rask eller halvt syg. Som udspillet tegner nu, vil arbejdsløse derfor blive straffet økonomisk, hvis de melder sig syge på halv tid i stedet for på fuld tid, hvor man kan modtage fulde sygedagpenge.

Beskæftigelsesministeriet er blevet gjort opmærksom på problemet, og ifølge direktør i Arbejdsmarkedsstyrelsen, Marie Hansen, vil man tage sagen op i forbindelse med den endelige lovgivning.

Milliardudgifter på grund af fravær

Sygefraværet i Danmark koster staten, kommunerne og virksomhederne ca. 32 milliarder kroner årligt og svarer nogenlunde til antallet af arbejdsløse - nemlig 140.000 helårspersoner.

Når langvarige sygemeldinger overhovedet er blevet et voksende samfundsproblem, skyldes det ifølge oplægsholderne flere forhold: Krav om fleksibilitet og omstillingsparathed i snart alle jobtyper præger arbejdsmarkedet. Og holdningen til, hvornår man er for syg til at gå på arbejde, har bevæget sig:

»Der er sket et skred i folks opfattelse af sygdom«, sagde overlæge Per Gregersen, formand for Miljøudvalget i Lægeforeningens Sundhedskomite: »Vi har at gøre med et værdiskred, der indebærer, at mindre skavanker, social modgang eller en fyring fører til, at patienten sygemelder sig. Og den praktiserende læge kommer under pres. Lægen risikerer, at der opstår mistillid i forhold til patienten, hvis lægen ikke vil skrive under på en sygemelding. Men der er tale om misforstået solidaritet fra lægens side - for den sygemeldte risikerer at ende med at blive udstødt fra arbejdsmarkedet«, sagde Per Gregersen og forklarede med henvisning til et udsagn fra en kollega, at læger i dag »bruger stadig mere tid på at afkræfte sygdomme«.

At frygten for at blive ramt af en alvorlig sygdom trives blandt danske lønmodtagere viser en undersøgelse, som LO præsenterede på temadagen: 39 procent af arbejdstagerne frygter arbejdsløshed, 31 procent frygter sygdom, og 27 procent af de adspurgte frygter ligefrem invaliditet.

Skal sygefraværet ned, kræver det, at praksislægerne bruger flere kræfter på at holdningsbearbejde patienterne, mener Per Gregersen:

»Man kan godt spørge patienten, om det er nødvendigt at melde sig syg, fordi man har ondt i skulderen.«

Amtssocialoverlæge Claus Vinther Nielsen, Århus Amt, der også er medlem af Sundhedskomiteens Miljøudvalg, illustrerede i sit indlæg, at sygdomme og symptomer ikke er entydige begreber. En spørgeundersøgelse blandt læger og patienter viser eksempelvis, at halvdelen af de adspurgte læger mener, at længerevarende ondt i nakke og lænd skal føre til en sygemelding. Halvdelen af patienterne mener ligeledes, man skal sygemelde sig ved længerevarende ondt i nakken. Men drejer det sig om ondt i lænden, siger hele 90 procent af patienterne, at det skal føre til en sygemelding.

»Der er stor forskel på, hvornår læge og patienter mener, at man bør undgå at arbejde, når man har ondt. Vi må tage det alvorligt, at der også er en del, der selv angiver at have et godt helbred, selv om de lider af en sygdom«, sagde Claus Vinther Nielsen.

Flere får kroniske smerter

Godt 40 procent af den voksne befolkning - svarende til 1,8 millioner danskere - har en langvarig sygdom, og tallet er voksende. I tallet indgår også lettere kroniske tilstande, der har varet i mindst et halvt år. Omgivelserne, arbejdets art og individuelle forhold spiller imidlertid en betydelig rolle for, hvordan den enkelte håndterer sin tilstand:

»Vi kender alle sammen den landmand, som hoster til familiefesten og har svært ved at rejse sig fra lænestolen. Han er fyldt 70, men passer gården og har lige købt naboens jord. På grund af hans personlige drive, omgivelserne og friheden ved landmandslivet kan han leve med sygdomme, andre ville lægge sig med«, forklarede Claus Vinter Nielsen:

»Vi kan se frem til, at en stigende del af befolkningen udvikler og må leve med kroniske sygdomme, især i bevægeapparatet. Meget få har alvorlige sygdomme, men mange udvikler smertetilstande. Vi må gennem en tværfaglig indsats skabe rammerne for, at man kan tackle smerterne«, sagde han.

Idrætspsykolog Jens Hansen gik i et provokerende indlæg til angreb på den personlighedstype, han betegnede som »elendighedssniger«. Det er ofte en kvinde med manglende tro på egne evner, med en negativ indstilling tilværelsen og med en tendens til at påtage sig en offerrolle behæftet med diverse sygdomme. For de mennesker opleves det som en enorm præstation blot at møde på et arbejde, og d e vil gerne have en sygemelding, forklarede Jens Hansen:

»Jeg ved ikke om I vil eller tør. Men man skal gå meget hårdt i kødet på dem. Det ligger i mange lægers og socialrådgiveres flinke natur, at de gerne vil være redningsmanden. Det er en del af selve konceptet. Men vi vil jo også gerne have, at patienten kommer om på den anden side af hegnet og begynder at tage ansvar for eget liv og arbejde. Derfor handler det om at få vedkommende ud af offerrollen«, sagde Jens Hansen.

Han gav dog også udtryk for, at stress og udbrændthed er en naturlig reaktion på de stigende krav om fleksibilitet især inden for de offentlige arbejdspladser.

Blandt oplægsholderne var der bred enighed om, at det er nødvendigt at sætte tidligere ind over for sygefravær. Undersøgelser har dokumenteret, at der er stor risiko for endelig udstødning fra arbejdsmarkedet, hvis et menneske har gået sygemeldt i over et år. Og i de kommuner, hvor man undlader at gribe ind i de første måneder, har den sygemeldte en forhøjet risiko for at ende som langtidssyg eller udstødt fra arbejdsmarkedet.

»Vi ved fra undersøgelser, at mange kommuner er for dårlige til at udpege risikopersoner«, sagde Per Gregersen med henvisning til en undersøgelse fra Socialforskningsinstituttet fra 2003, der dokumenterede, at en stor del af landets kommuner slet ikke lever op til lovens bestemmelser om opfølgning i sygedagpengesager. Per Gregersen fremhævede også, at kommunerne ikke i tilstrækkelig grad tager kontakt til virksomheder, der har langtidssygemeldte ansatte.

Udpegning af risikopersoner bliver helt centralt i fremtidens arbejde med at nedbringe sygefraværet, fremhævede flere af deltagerne på temadagen.

Omkring 800.000 mennesker bliver i løbet af et år sygemeldt i kortere eller længere tid, og 16.000 er det fortsat efter 12 måneder.

»Udfordringen er på et tidligt tidspunkt at finde ud af, hvem der ender blandt de 16.000. Det er vi ikke gode til«, som Claus Vinther Nielsen udtrykte det.

Blandt de langtidssyge er en del mennesker, der slås med problemer med smerter i ryg eller lænd. Efter et halvt år på sygedagpenge kommer 50 procent af denne gruppe aldrig i arbejde igen. Og efter et års sygemelding er det hele 80 procent af gruppen med lænde-ryg-sygdomme, der ikke kommer tilbage på arbejdsmarkedet. Tilmed forværres deres rygsmerter.

Ifølge Claus Vinther Nielsen er der netop over for denne patientgruppe grund til at understrege, at der er sket et skift i behandlingsstrategien: I dag handler det om at bevæge sig, at holde sig aktiv og at forøge arbejdsindsatsen. Kort sagt at lægge sig så lidt syg som muligt:

»Der er meget få rygsygdomme, vi kan gøre noget ved ad knivens vej. Der er stort set ikke noget, der virker - ud over at holde sig i gang«, sagde han.

I gruppen af risikopersoner ses også en stor andel, der lider af mere »bløde« eller uspecificerede tilstande. Også når det drejer sig om psykosociale sygdomme, er det vigtigt med en tidlig og sammenhængende indsats fra kommunens side, understregede Claus Vinther Nielsen. Den patientgruppe har nemlig ofte svært ved at klare det psykiske pres fra langvarig sagsbehandling.

»Problemet er, at nogen ikke tåler at være syge«, som Claus Vinther Nielsen udtrykte det. Og en sygemelding kan i sig selv medføre risiko for yderligere tab af arbejdsevne:

»Man skal se en sygemelding som en tablet - et terapeutisk middel, der har virkninger og bivirkninger.«

Handlingsplan i gang

Også i regeringens lovforslag om sygefravær betones behovet for, at myndighederne går tidligere ind og udreder, hvordan en sygemeldt kan bevare en vis tilknytning til arbejdsmarkedet.

I oktober afsluttedes høringsrunden om det lovforslag, der skal udmønte en del af initiativerne fra handlingsplanen »Det gør vi ved sygefraværet«. Planen lægger blandt andet op til, at lægeerklæringerne skal forenkles, at der skal gøres større brug af muligheden for at deltidssygemelde, at lægekonsulentens rolle skal styrkes, og at kommuner bliver straffet økonomisk, hvis ikke de gør tilstrækkeligt for at hjælpe og afklare forholdene for de sygemeldte.

En helt ny undersøgelse, som analyse- og rådgivningsfirmaet Emergent har foretaget for LO's Ugebrev A4, viser, at færre er kommet på sygedagpenge i løbet af de første tre kvartaler i år i forhold til samme periode sidste år. Alligevel er sygedagpengeudgifterne steget kraftigt, fordi den gennemsnitlige sygdomsperiode er blevet næsten ti procent længere på blot et år. Antallet af sager med mennesker, der har været sygemeldt i over 40 uger, er ligeledes vokset med godt ti procent.

Undersøgelsen er lavet med baggrund i tal fra Arbejdsmarkedsstyrelsen, hvis direktør Marie Hansen deltog i temadagen.

Hun forsvarede regeringens lovforslag om at skære i den statslige refusion til kommuner, når en sygesag trækker ud i længere end et halvt år. Efter et halvt års sygemelding vil en kommune kun få refunderet 35 procent af udgifterne til sygedagpenge - mod 50 procent i dag. Flere tilhørere på temadagen fandt lovforslaget urimeligt med henvisning til, at ventetider på speciallæger og diverse scanninger ofte kan føre til, at en sag trækker i langdrag og ikke kan afklares inden for et halvt år.

Ifølge Marie Hansen er lovforslaget om den ændrede refusion netop »et vink med en vognstang« om at prioritere området bedre.

»Vi er nødt til at bruge gulerod og pisk. For at skabe et godt samfund skal vi have de kommunale medarbejdere til at hjælpe de sygemeldte tilbage på jobbet. Frem for at fokusere meget på synlige områder i kommunen som eksempelvis at få bygget en ny vuggestue, skal kommunalpolitikerne til at prioritere dette område mere«, sagde Marie Hansen.

Kommunen skal hurtigt inddele sygedagpengesager i de helt ukomplicerede som influenza og brækkede ben, de langvarige alvorlige sygdomme som eksempelvis kræft og endelig risikosagerne, hvor der skal bruges ressourcer på at afklare, hvordan den sygemeldte kommer videre.

»Indsatsen skal koncentreres om de sager, der giver afkast i form af arbejdspladsfastholdelse. Man gør folk en bjørnetjeneste ved ikke at fastholde dem i arbejde«, sagde Marie Hansen.

I de kommuner, der mangler ordentlige modeller for, hvordan sygefravær håndteres i samarbejde mellem virksomhed, læge, fagforening og kommune, er det især de ufaglærte, der lider under sagsbehandlingen, forklarede LO-sekretær Marie-Louise Knuppert:

»Ufaglærte må vente længe på speciallægeundersøgelser osv. Vi ved også, at arbejdsmiljøet og det psykosociale niveau er afgørende. Jo bedre, man har det, des mindre sygdom er der på virksomheden«, sagde Marie-Louise Knuppert.

Også fra Dansk Arbejdsgiverforening (DA) lød der en opfordring til at sætte tidligere ind i sygedagpengesager:

»Kommunen må udvise større udfarende kraft, og vi skal have en bedre dialog med lægerne. De er ualmindelig tilbageholdende med at deltage i forpligtende, aktivt samarbejde, og lægerne ved for lidt om mulighederne på virksomhederne«, sagde Thomas Philbert Nielsen, underdirektør i DA.

Som en række andre deltagere i temadagen opfatter han sygefravær som en del af et værdiskred i samfundet:

»Elementet af, at det er en pligt at møde på arbejde, er blevet fortrængt. Generelt er der en opfattelse af, at man har ret til at tage sig en slapper - og at det skal være lystbetonet at gå på arbejde. I vores ekstreme overflodssamfund er arbejde ikke en nødvendighed for at få mad på bordet«, sagde Thomas Philbert Nielsen.

Han understregede dog, at sygefraværet i Danmark ikke er højere end i andre lande, og at der også er en sammenhæng mellem gode arbejdspladser med trivsel og medarbejderindflydelse og lavt sygefravær. »Pjækkevinklen« er heller ikke DA's indgang til problemet, forkla rede han:

»Det største problem, vi står over for, er manglen på kvalificeret arbejdskraft.«

Fakta

Handlingsplan mod sygefravær

Regeringens handlingsplan »Det gør vi ved sygefraværet« er i gang med at blive fulgt op af en række lovændringer:

* Kommunerne skal presses til at følge bedre op i sager om sygedagpenge. Inden otte uger efter en sygemelding skal kommunen følge op - ellers risikerer kommunen at miste den statslige refusion af sygedagpengene. Efter et halvt års sygdom nedsættes den statslige refusion af sygedagpengene endvidere fra 50 procent til 35 procent.

Kommuner, virksomheder, fagforeninger og læger skal samarbejde mere for at få sygemeldte tilbage på arbejdsmarkedet. Eksempelvis gennem rundbordssamtaler, hvor den sygemeldte afgør, hvor tæt man må gå på hans eller hendes sygesag.
Læger skal gøre øget brug af delvise sygemeldinger og delvise raskmeldinger. De nuværende attester skal moderniseres og forenkles, og der skal lægges mere vægt på at beskrive hvilke funktioner, den sygemeldte vil være i stand til at varetage på sin arbejdsplads. Disse erklæringer skal sendes til arbejdspladsen.
Lægekonsulenten er tiltænkt en mere aktiv rolle i kommunen end blot som »oversætter« af andres undersøgelser i forbindelse med sygedagpengesager. Kommunerne får øget fleksibilitet, når de skal indhente oplysninger i en sag.
Behovet for efteruddannelse af læger skal afdækkes.
Der skal laves bedre statistik over hvilke arbejdspladser, der har højt eller lavt sygefravær.