Nefrostomi

Som den første i verden beskrev Jan Fog Pedersen i 1974 [1] perkutan, ultralydsvejledt anlæggelse af nefrostomikateter. Siden er denne behandling og aflastning af de øvre urinveje blevet en procedure, der udføres på hospitaler over hele verden hos svært kritisk syge patienter. Det er en behandling, der i nogle tilfælde har betydning for patientens overlevelse.

Patienter med pyonefrose og postrenal uræmi med hyperkaliæmi overlevede ikke altid retrograd anlæggelse af ureterkateter eller nefrostomi ved operation i anæstesi. Med perkutan nefrostomi i lokalanæstesi bedres patienten med den livsfarlige pyonefrose næsten momentant gennem drænage af bakterier og antibiotika. Patienten med postrenal obstruktion og risiko for hjertekomplikationer på grund af hyperkaliæmi kan have gavn af »autodialyse« efter nefrostomi og derved hurtig få en bedring i hjertefunktionen.

Men et nefrostomikateter kan give infektion, konkrementdannelse og blødning. Blødning kan også opstå sent fra et psuedoaneurisme [2].

Mange maligne sygdomme kan give tumorbetinget obstruktion af de øvre urinveje, f.eks cancer coli, cancer colli uteri, cancer corpus uteri, cancer prostatae eller cancer vesicae urinariae. Hvem skal have aflastet de øvre urinveje, og hvordan skal de aflastes: internt (JJ kateter) eller eksternt (nefrostomi)?

Det er problemløst at tilråde aflastning hos den syge cancerpatient med smerter som følge af ureterobstruktion. Der er også indikation for aflastning af de øvre urinveje hos patienten med tumorobstruktion, hvis kemoterapi og/eller strålebehandling kan give tumorreduktion. Det er selvfølgelig specielt indiceret, hvis nyrefunktionen kan bedres og kemoterapien derved give færre komplikationer. Det er straks mere problematisk, hvis man finder en asymptomatisk ensidig obstruktion hos en cancerpatient med kun en velfungerende nyre. Det er også svært for de behandlende læger at vurdere, om en cancerpatient med asymptomatisk ureterobstruktion og betydelig nedsat nyrefunktion, der vil føre til døden i løbet af kort tid, skal aflastes eller få en smertefri død i uræmi. Vil nogle få ekstra levemåneder være ønskværdige? En periode der kan blive præget af komplikationer som følge af kateteret. Hvem skal bestemme: patienten, de pårørende eller den behandlende læge - eller alle tre parter? [3]. Patienten bør informeres om den terapeutiske mulighed og om konsekvensen af indgrebet med henblik på behandling og livskvalitet.

Det er vigtigt, at patient, pårørende og behandler har gjort sig klart, om urinafledningen er et led i en aktiv behandling eller en del af en pallitativ terapi. En perkutan nefrostomi kan nemt anlægges, hvis der er hydronefrose. Det er vigtig, at vurdere nyrefunktion inden kateteranlæggelsen, f.eks. med renografi. Derved undgår man at nefrostomere en ikkefungerende nyre. En nefrostomi, der er en ekstern drænage, kan senere skiftes til intern drænage med JJ-kateter. Et retrospektivt arbejde fra Århus Universitetshospital, Skejby af 51 prostatacancerpatienter med ureterobstruktion viser, at de får glæde af aflastning i mediant syv måneder [4].

Iskiola et al [5] har udformet en prognostisk model i 140 patienter med obstruktion af de øvre urinveje sekundært til malign lidelse. Tre områder var udvalgt: 1) cancerudbredelsen (cancerbyrden), 2) sværheden af obstruktionen (hydronefrosens størrelse) og 3) serumalbumin (den generelle metaboliske tilstand). I gruppen med et område (34 patienter) overlevede 69%, i gruppen med to områder (60 patienter) overlevede 24%, og i gruppen med alle tre områder (41 patienter) overlevede 2% seks måneder med aflastning.

Afgørelsen af, om der skal foretages aflastning af tumorbetinget obstruktion af de øvre urinveje, kræver stor ekspertise hvad angår den tilgrundliggende maligne sygdom og stor omsorg omkring den enkelte patients livskvalitet i den terminale fase.

Korrrespondance: Steen Walter, Urologisk Afdeling L, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: steenwalter@dadlnet.dk

Litteratur.