Neuroendokrine tumorer - ny diagnostik og terapi

Neuroendokrine tumorer (NET) i mave-tarm-kanalen er den største gruppe af NET og udgør ca. 2% af alle tumorer. Incidens og prævalens har i de seneste årtier været stadigt stigende, og NET er nu den næststørste gruppe af gastrointestinale tumorer efter kolorektal cancer [1].

Diagnostikken bygger primært på påvisning af tumormarkører, hvor chromogranin A er den mest anvendte. Lokalisering af NET sker fortsat ved hjælp af magnetisk resonans-billeddannelse, computertomografi (CT) og ultralyd samt i visse tilfælde endoskopisk ultralyd. For godt 15 år siden indførtes somatostatinreceptorskintigrafi (SRS), da 80-90% af NET udtrykker somatostatinreceptor-type 2 og -type 5. Fremover afløses SRS dog af positronemissionstomografi (PET) med 68 Ga-DOTA-octreotat, der er mere sensitiv. Lokalisering af små NET kan ske ved hjælp af PET/CT med 11 C-mærket 5-hydroxytryptofan, hvilket kun udføres i Uppsala og Groningen [2].

Behandlingen af NET har gennemgået store forandringer i de seneste 20 år. Kirurgi er stadig grundstenen, og muligheden for kirurgi skal altid vurderes hos den enkelte patient, selv hvis radikal kirurgi ikke kan udføres. Da over 60% af patienterne har spredt sygdom på diagnosetidspunktet, er radikal kirurgi sjældent mulig. Kirurgien er blevet mere avanceret i de senere år med debulking, radiofrekvensablation og leverembolisering med eller uden regional cytostatikaterapi [3].

Den medicinske behandling af NET har også gjort store fremskridt i de seneste to årtier. Somatostatinanaloger har revolutioneret behandlingen af patienter med svære kliniske syndromer, såsom karcinoidt syndrom, glukagonomsyndrom og Verner Morrisons syndrom. Der findes to langtidsvirkende somatostatinanaloger til klinisk anvendelse, oktreotid og lanreotid, hvormed man kan kontrollere symptomer og hormoniveauer hos 40-60% af patienterne [3]. I PROMID-studiet [4] har man for nylig påvist, at oktreotid sammenlignet med placebo signifikant forlænger den progressionsfri overlevelse hos patienter med tyndtarmskarcinoider og begrænset tumormasse, uanset om tumorerne var fungerende eller ikkefungerende.

Alfa-interferon (α-IFN) giver signifikant tumorreduktion hos ca. 10% af patienterne og biokemisk og symptomatisk respons hos 40-60% og er en anden vigtig behandling af patienter med især lavprofilerende tyndtarmskarcinoider. Kombinationen af α-IFN og et somatostatinanalog giver yderligere mulighed for at kontrollere tumorvækst og kliniske symptomer [3].

I de seneste år er en række targeted therapies blevet introduceret i form af vaskulær endotelisk vækstfaktor- og andre tyrosinkinaseinhibitorer samt mammalian target of rapamycin (mTOR)-inhibitorer. Tyrosinkinasehæmmere som sunitinib, sorafinib og bevacizumab har vist signifikant antitumoral effekt hos patienter med pancreas-NET. mTOR-inhibitorer som everolimus har som monoterapi eller i kombination med oktreotid givet signifikant antitumoralt respons hos 10-15% af patienterne [3].

Streptozotocin og 5FU, doxorubicin har været behandlingen for patienter med endokrine pancreastumorer. For patienter med lavprolifererende tyndtarmskarcinoider er kemoterapi ikke førstevalg. For nylig har introduktion af temozolomid, alene eller i kombination med capecitabin, og i højprolifererende tumorer med bevacizumab, været effektiv. Kombination af oxaliplatin og etoposid er stadig førstevalg ved højprofilerende NET [3].

I det seneste årti er behandling med radioaktivt mærket somatostatinanalog i form af 90 Yttrium-DOTATOC eller 177 Lutetium-DOTATATE blevet mere udbredt i Europa og Skandinavien. Tumorregression ses hos 25%. På-virkning af knoglemarv og nyrefunktion ses i enkelte tilfælde [5].

Nye biomarkører og molekylær billeddiagnostik til brug for tidlig diagnose af NET er under hastig udvikling og bliver af stor betydning for diagnose, terapiopfølgning og studier af tumorbiologi og -metabolisme. Behandlingen vil blive skræddersyet til hver enkelt patient baseret på molekylærgenetik og tumorbiologi. Patienter med NET bør derfor behandles på få udvalgte centre med multidisciplinære team og tumour boards.

Korrespondance: Kjell Öberg, Akademiska Sjukhuset, 751 85 Uppsala, Sverige. E-mail: adm-oberg@medsci.uu.se

Interessekonflikter: Ingen