Nye computerbaserede behandlingsmuligheder ved hoved-halscancer: IMRT og CAS

I 2001 blev moderne computerbaseret teknik for alvor introduceret i behandlingen af hoved-halscancer inden for såvel kirurgi som strålebehandling. De nye teknikker giver mulighed for en større præcision i behandlingen og dermed en reduktion i behandlingsmorbiditeten. Størst effekt opnås, når kræftknuden ligger i et kirurgisk vanskeligt tilgængeligt område eller meget tæt på strålefølsomme, raske organer, først og fremmest spytkirtler, øjne og nervevæv. I det følgende vil vi give en kort beskrivelse af de væsentligste landvindinger.

Intensitetsmoduleret strålebehandling

Den bedste måde at undgå bivirkninger ved strålebehandling på er ved at tilpasse stråledoserne nøjagtig efter svulstens udbredning og så vidt muligt undgå at bestråle raskt væv. Det kan nu lade sig gøre med computerbaseret højteknologi. Teknikken kaldes intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT). Flere studier har vist, at man med IMRT kan skåne bl.a. de store spytkirtler og dermed på en sikker måde kan mindske problemet med mundtørhed efter strålebehandling. Og ved vanskeligt tilgængelige tumorer fx i sinus ethmoidalis kan man nedsætte risikoen for skader på øjennerver og chiasma opticum. Ved IMRT beregner en kraftig computer ud fra detaljer om patientens tumor og kritiske normalvæv en optimal strålebehandling. På CT og evt. MR-scanninger indtegnes først tumor og normale organer som fx spytkirtler, øjne, medulla spinalis og chiasma opticum. Ved hjælp af såkaldt invers dosisplanlægning beregner computeren herefter, hvordan de enkelte felter og segmenter skal vægtes for at give den bedste terapeutiske ratio. Der bruges ved hver behandling mange flere strålefelter end normalt, og de gives fra mange forskellige vinkler (Fig. 1). Den daglige behandlingstid er alligevel kun lidt længere end for almindelig strålebehandling, fordi det hele styres af en computer, som selv indstiller de mange felter, og fordi behandlingerne gives med moderne stråleapparater med elektronisk styret feltkonfiguration og multibladskollimatorer. Det seneste skud på stammen er biological image-guided IMRT. Ideen er her, at man i IMRT-planerne kan indbygge information om biologiske forhold i en tumor, fx regional variation i strålefølsomhed. IMRT kræver en betydelig kvalitetssikring af alle led i processen og er derfor meget ressourcekrævende - specielt i indkøringsfasen. Indtil videre er IMRT tilgængelig på strålebehandlingsafdelingerne på Rigshospitalet og Århus Kommunehospital. Ved udgangen af 2001 er der blevet behandlet godt tyve hoved-hals-cancerpatienter på de to centre. I fremtiden vil endnu flere patienter kunne tilbydes IMRT, efterhånden som afdelingernes stråleapparatur udskiftes og scannerkapaciteten udbygges.

Computervejledt kirurgi

Ved computervejledt kirurgi (computer aided surgery [CAS]) udføres operationerne ved hjælp af tredimensionelle røntgenbilleder (CT eller MR) på en computerskærm på operationsstuen. Før operationen optages patientens scanningsbilleder og lagres på computeren. Under operationen kan kirurgen se det aktuelle operationsfelt synkront med scanningsbillederne i de tre snitplaner enten på computerskærmen eller gennem et operationsmikroskop. På scanningsbillederne angiver en markør, der er placeret på det benyttede kirurgiske instrument, den nøjagtige lokalisering. Et mikroskops autofokus kan også anvendes som markør. Herved kan en kirurgisk navigation planlægges og udføres.

Denne tredimensionelle kirurgiske teknik har internationalt og nationalt vundet indpas i behandlingen af tumorer i næse/bihuler, basis cranii anterior og lateralis. Den tekniske udvikling, inklusive brug af endoskop og mikroskop, har tillige medført en ændring i retning af valg af kirurgisk adgang via de naturlige ostier, mundhule, næsebor og øregange. Minimalt invasiv tumorkirurgi kan og skal dog ikke prioriteres frem for radikalitet.

Inden for de kommende år kan det forventes, at vi i lighed med store universitetscentre i den øvrige vestlige verden får adgang til at udføre real time-CT- eller -MR-kirurgi. Ved denne form for kirurgi sker der en fortløbende billeddiagnostisk opgradering ved hjælp af en CT- eller MR-scanner på operationsstuen.

Reprints: Cai Grau, onkologisk afdeling, Århus Kommunehospital, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C.