Nye diagnostiske muligheder og ny organisering af behandlingstilbud ved multipel endokrin neoplasi

Multipel endokrin neoplasi type 1 (MEN-1) giver anledning til hyperplasi eller neoplasi i bl.a. parathyroidea, den endokrine pancreas og adenohypofysen oftest ledsaget af hyperproduktion af et eller flere hormoner (fx parathyroideahormon, insulin, gastrin, væksthormon, adrenokortikotropt hormon (ACTH) og prolaktin). Multipel endokrin neoplasi type 2 (MEN-2) giver anledning til hyperplasi eller neoplasi i glandula thyroideas C-celler (C-cellehyperplasi eller medullær thyroideacancer), parathyroidea eller binyrer ledsaget af overproduktion af henholdsvis calcitonin, parathyroideahormon eller katekolaminer. Både MEN-1 og MEN-2 arves autosomalt dominant og har en penetrans på 70-100%.

Skønsmæssigt 500-1.000 personer i Danmark berøres af MEN, enten fordi de har manifest sygdom, er genbærere eller har risiko for at være genbærere.

Systematisk undersøgelse af MEN-afficerede familier har været praktiseret på en række sygehusafdelinger i Danmark siden 1970'erne, idet førstegradsslægtninge til patienter har været tilbudt regelmæssig billeddiagnostisk og biokemisk kontrol. Vurderet på basis af historiske patientserier ved medullær thyroideacancer forbedrer denne type familiescreening prognosen betydeligt. For patienter med MEN og deres familier er tilværelsen præget af sygdomssymptomer, gentagne hospitalskontakter i forbindelse med undersøgelser og operationer, eventuel medicinsk behandling og ikke mindst bekymring for, om man har givet sygdommen videre til næste generation. Endelig giver alvorlig og måske fatalt forløbende sygdom i familien anledning til betydelig bekymring hos genbærere og andre slægtninge.

To uafhængige grupper Mulligan et al (1) og Donis-Keller et al (2) påviste i 1993, at mutationer i et onkogen, RET, er ansvarlig for MEN-2. Chandrasekharappa et al (3) påviste i 1997, at mutationer i et tumorsuppressorgen, menin, er ansvarlige for de fleste tilfælde af MEN-1. Disse molekylærbiologiske gennembrud har fået stor praktisk betydning for de afficerede familier. Dette nummer af Ugeskriftet ledsages af en klaringsrapport, der er udarbejdet af en arbejdsgruppe under Dansk Endokrinologisk Selskab (4) bl.a. for at sikre, at disse landvindinger omsættes i praksis til gavn for patienterne, og for at opstille klare vejledninger for familieundersøgelse, behandling og kontrol af MEN og at udarbejde ensartet informationsmateriale til patienter og familier landet over.

Diagnosen MEN-2 kan nu stilles eller udelukkes vha. DNA-test i praktisk taget alle tilfælde, og diagnosen MEN-1 kan stilles i 90% af tilfældene. Det betyder, at de 50% af familiemedlemmerne, som har negativ DNA-test, kan undgå mangeårig eller livslang ekstensiv kontrol. For patienter med positiv DNA-test er der nu mulighed for tidligere intervention. Dette er især vigtigt ved MEN-2b og MEN-2a, hvor tilfælde af medullær thyroideacancer ses ned til henholdsvis 6-måneders- og 4-års-alderen. I patientserier, hvor børn er behandlet med profylaktisk tyroidektomi, er C-cellehyperplasi, carcinoma in situ eller medullær thyroideacancer således påvist hos praktisk taget alle (5, 6). I dag bør alle patienter med MEN-syndrom eller klinisk mistanke herom således tilbydes en DNA-test. Dette sker bedst ved henvisning til et af de seks centre i Ålborg, Århus, Odense og København, hvor behandlerteam med deltagelse af læger fra relevante specialer (fx endokrinologi, klinisk genetik, patologi, pædiatri, endokrin kirurgi og onkologi) nu er etableret. Dermed er der skabt gode forudsætninger for en kontinuert, ensartet og landsdækkende familiescreening.

MEN er kun et af flere eksempler på arvelige sygdomme, hvor tilsvarende initiativer er i gang. Dette gælder også fx hereditær non-polypøs cancer coli og von Hippel-Lindau-syndrom. Fælles for disse sygdomme er, at de er sjældne, men har alvorlige implikationer for de berørte patienter og familier. Man må derfor håbe, at også disse sygdomsgrupper bliver tilgodeset i det arbejde, som for tiden pågår i Udvalget for Kliniske Databaser under Sundhedsministeriet, fx gennem hjælp til udvikling af software, der er baseret på internetteknologi, og økonomisk støtte til sekretariatsfunktioner. Vi håber således, at man fra denne side ikke kun prioriterer kvantitativt og budgetmæssigt vigtige sygdomsgrupper.

Med oprettelsen af Dansk MEN-database og implementeringen af ensartede vejledende retningslinjer for undersøgelse og behandling af MEN er der banet vej for dansk deltagelse i internationalt forskningssamarbejde på området. Dette er vigtigt, fordi kun fx europæisk samarbejde kan skabe statistisk basis for kortlægning af genotype-fænotype-relationer og dermed give fremtidige patienter mulighed for en mere skånsom behandling.

Litteratur