Nye indikationer til en gammel operationsmetode

Pectus carinatum (PC) eller fuglebryst er en thoraxdeformitet uden kendt ætiologi. Deformiteten er karakteriseret ved en uproportionalt forøget vækst af kostalbrusken, som resulterer i en protrusion af den nederste del af sternum fortil. I hver årgang vil der være 10-14 børn i Danmark med PC af forskellig sværhedsgrad. Langt de fleste oplever først PC som et problem i teenagealderen. Om der reelt er fysiske symptomer i form af dyspnø og hurtig trætbarhed i forbindelse med fysisk anstrengelse, eller om det primært er et kosmetisk problem, er kontroversielt i litteraturen. Hos 10% ses ledsagende hjertesygdom, og en tredjedel har columnadeformiteter, oftest i form af skoliose.

I dette nummer af Ugeskrift for Læger præsenteres data fra Århus Universitetshospital, Skejby, vedrørende de første 26 patienter, som har fået foretaget kirurgisk korrektion af PC. Der er opnået et »udmærket« (forfatterens eget ord) kosmetisk resultat i 24 af 26 tilfælde, en patient blev reopereret på grund af en ustabil rekonstruktionen af PC, og en patient er til vurdering for samme resultat. Der har ikke har været alvorlige komplikationer, men frekvensen af komplikationer er vanskelig at vurdere i dette lille materiale, idet alvorlige komplikationer bør være yderst sjældne, og idet patienterne kun er fulgt i seks uger. Erfaringsmæssigt vil nogle få procent af patienterne efter indgreb på thoraxskelettet få mere eller mindre udtalte kroniske smerteklager. Det kan dette arbejde ikke belyse.

PC er et meget gammelt problem, og Ravitch har første gang beskrevet en operationsmetode i 1949. Metoden er formentlig blevet modificeret næsten lige så mange gange, som der er kirurger, der har udført den. Som regel er der kun én forklaring på de mange kirurgiske variationer: Ingen har været overbevisende eller kunne reproduceres af andre, og der har været plads til kontinuerlige forbedringer [1]. De seneste bestræbelser sigter på at gøre det operative indgreb mindre traumatisk.

Det, som er nyt, er indikationen, eftersom man vurderede, at operationen var indiceret hos 26 patienter på et år. Men det er uklart, hvordan indikationen blev stillet, og hvordan patienterne blev selekteret. Kriteriet var formentlig en kombination af, hvor slemt kirurgen og forældrene syntes, at det så ud i forhold til størrelsen af drengens psykosociale gener. Hvordan de blev vurderet til at være betydelige, som der står i artiklen, er ikke nærmere beskrevet. Der er ingen objektive data, eksempelvis en computertomografi. Det er måske også mindre vigtigt, fordi forfatterne er klare i deres udmelding og anfører, at det hos 25 ud af 26 patienter primært var et kosmetisk problem.

Men det er fagligt kritisabelt og hverken videnskabeligt eller etisk set acceptabelt i 2008 at gennemføre en kosmetisk operation hos 26 teenagere og godt et år senere udføre en retrospektiv opgørelse over, hvordan det nu er gået. Det bør være et absolut minimumskrav, at man har en protokol, inden man går i gang, og at patienterne registreres og følges prospektivt. Eftersom litteraturen beskriver associerede hjertelidelser hos 10% af patienterne, kan det diskuteres, om en hjertestetoskopi er tilfredsstillende, eller om det i startfasen ikke ville have været relevant med en præoperativ ekkokardiografi.

Om indikationen er rimelig, er en hel anden og åben diskussion. Det er meget muligt, at forældre i disse moderne tider mener, at det er ganske naturligt med en kosmetisk operation til deres teenager, og at de derfor nærmest kræver en kirurgisk løsning på et formentlig ofte langt mere komplekst problem. Der findes konservative metoder til behandling af PC, som tilsyneladende ifølge den pædiatriske litteratur har gode resultater [2]. Men det er måske ikke særlig attraktivt, hverken for patienten eller kirurgen, at bruge en slags korset i måneder til år. Kirurgien giver et hurtigt og godt resultat, men det bør indgå i overvejelserne, at det umiddelbart gode resultat ikke altid er tilfredsstillende, når væksten er afsluttet, og at en ud af 20 af disse patienter får et mere eller mindre udtalt kronisk smerteproblem på sigt. Endvidere vil PC-problemet hos en del af disse teenagere formentlig forsvinde i takt med, at de får lidt mere sul på kroppen.

Korrespondance: Daniel A. Heinskov, Thoraxkirurgisk Afdeling, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: daniel.steinbruchel@rh.regionh.dk

Interessekonflikter: Ingen