Onkologisk behandling

I dette og forrige nummer af Ugeskrift for Læger er der publiceret en række statusartikler, der omhandler så at sige alle de væsentligste kræftsygdomme hos voksne. Artikelserien omfatter ikke de maligne hæmatologiske tilstande som leukæmier og lymfomer og heller ikke børneonkologien. I serien savnes der artikler om cancer prostatae og cancer renis, men der foreligger en fortsat brugbar betænkning om prostatacancer fra 1999 (1), og der offentliggøres en betænkning om nyrecancer i løbet af et par måneder. Vi står således med et samlet overblik over dansk onkologi - hvad angår solide tumorer hos voksne - i starten af 2002 eller godt to år efter fremlæggelsen af Den Nationale Kræftplan (2).

Ved gennemgang af artiklerne kan der udledes nogle generelle betragtninger om den nuværende status for de onkologiske behandlingsstrategier i Danmark af såvel positiv som negativ karakter. De væsentligste positive karakteristika er følgende: 1) Behandlingsstrategierne er altovervejende baseret på nationale retningslinjer. 2) Behandlingsstrategierne - enten igangværende eller under implementering - svarer til, hvad der kan betegnes som international standard. Et eksempel på en standardbehandling under implementering er præoperativ strålebehandling af patienter med cancer recti. 3) En stor del af behandlingerne foregår som led i forsøgsprotokoller, ofte i nationale eller internationale multicenterstudier. 4) Data vedrørende behandling og andre forhold registreres i landsdækkende databaser ved en række af kræftsygdommene. Dette gælder således for de tre »store« kræftformer: bryst-, lunge- og tarmkræft, hvor databasen for den førstnævnte kræfttype har fungeret siden 1977, for den anden siden 2000 og for den sidstnævnte i omkring et år. 5) Behandlingerne er i stort omfang evidensbaserede.

Disse positive nationale karakteristika bør fastholdes og udbygges. Imidlertid kan der i artikelserien også udledes nogle negative karakteristika: 1) Der er fortsat en insufficient centralisering af behandlingen ved såvel sjældne som komplicerede tilstande. Som et eksempel på førstnævnte kan nævnes kontrol og behandling efter orkiektomi for cancer testis og på sidstnævnte kirurgi ved cancer recti, men dette gælder i øvrigt for store dele af cancerkirurgien. 2) I tilfælde hvor specielle behandlinger, som fx resektion af lokaliserede levermetastaser eller specifikke forsøgsprotokoller, er centraliseret på enkelte afdelinger, er det fortsat indtrykket, at ikke alle potentielle kandidater til den pågældende behandling bliver henvist eller minimalt får tilbuddet om henvisning. Det er helt afgørende, at tilgængelige behandlingstilbud i Danmark omfatter alle patienter og ikke er afhængig af, om man bor i det ene eller det andet amt.

Disse forhold bør der rettes op på, men samlet set synes behandlingen af kræft i Danmark at være på rette vej. Udarbejdelsen af Den Nationale Kræftplan (2) har i den forbindelse været et meget væsentligt initiativ, som dels har sikret tilførsel af nødvendige ressourcer, dels har skabt fokus på kræftområdet og herigennem medvirket til et holdningsskift blandt behandlere, administratorer og politikere og ført til en opprioritering af området. Et eksempel, hvor der er sket et meget væsentligt holdningsskift, er lungekræft, hvor aggressiviteten hvad angår både diagnostik og behandling ikke har været optimal, og hvor behandlingstilbuddene i Danmark - eller dele af Danmark - ikke har svaret til international standard. Dansk Lunge Cancer Gruppe fortjener ros for, at det i løbet af få år er lykkedes at ændre denne situation. Forhåbentligt vil opprioriteringen af dette område - såvel diagnostisk som behandlingsmæssigt - i løbet af nogle år give sig udslag i en forbedret overlevelse.

Behandlingsmæssigt er tildelingen af ressourcer specielt slået igennem inden for den ikkekirurgiske onkologi, mens der fortsat savnes en tilsvarende opprioritering af forholdene inden for den kirurgiske onkologi. Dette bør ske sideløbende med en vurdering af, hvor centralisering af cancerkirurgien vil kunne forbedre behandlingen af patienterne. I den forbindelse henledes opmærksomheden på den paradoksale situation, at der samtidig med ønsker om centralisering af cancerkirurgien ud fra faglige argumenter er kræfter i gang for at decentralisere strålebehandlingen på trods af tilsvarende faglige hensyn!

Primær- og sekundærprofylakse er af afgørende betydning, for at kunne gøre noget effektivt ved problemet kræft. Tiltag af denne karakter vil forhåbentlig i de kommende år få en større gennemslagskraft end hidtil. Dette ændrer imidlertid ikke ved, at behandlingen af kræft konstant skal forbedres. En sådan forbedring af både etablerede og nye behandlingsformer kræver et tæt samarbejde mellem basal og klinisk kræftforskning og mellem de involverede kliniske specialer, og implementering af ny viden til brugbar, dokumenteret klinisk effekt vil fortsat være betinget af veldesignede og velgennemførte kliniske forsøg. Dertil kræves ressourcer og en bedre styring af ressourcerne, men vi kommer ikke uden om, at der også er behov for prioritering og vel at mærke synlig prioritering. Amts- og folketingspolitikere må via dialog med den lægelige ekspertise afklare, hvad vi kan, og hvad vi vil, og efterfølgende melde det ud til befolkningen - ikke i omvendt rækkefølge. Baseret på en sådan fortløbende dialog er det politikernes opgave at skabe de nødvendige rammer i sundhedsvæsnet, der skal til for at varetage de opgaver, der er enighed om at varetage. Opgaven kræver således samarbejde og ikke modarbejde mellem lægerne og det politiske-administrative system - en opgave vi i fællesskab skylder nuværende og fremtidige patienter at løse.