Opfølgning af kvinder med lette celleforandringer i cervix

Hyppigheden af dysplasi i en befolkning overstiger langt incidensen af cervixcancer, hvilket er ensbetydende med, at hovedparten af de dysplastiske forandringer regredierer med tiden. Således vil kun 10% af de lette dysplasier (CIN I) progrediere til svær epiteldysplasi/CIS, og kun ca. 1% til regulær cancer. De tilsvarende tal for moderat epiteldysplasi (CIN II) er godt 20% og ca. 5%. For CIN III's vedkommende (svær dysplasi/CIS) vil 10-15% progrediere til regulær cancer. Der er ingen tvivl om, at den aldersjusterede incidens af cervixcancer i Danmark er faldet betragteligt (ca. 50%) gennem de seneste 25-30 år. En del af dette fald tilskrives den organiserede screening, som efter en langsom start i 1960'erne nu dækker hele kongeriget.

Et af problemerne ved screening er, at hverken sensitiviteten i undersøgelsen eller specificiteten er 100%, det betyder, at der ved den enkelte undersøgelse opereres med både en falsk negativ- og en falsk positiv-rate, hvilket medfører en vis (5-15%) underdiagnosticering af reelle forandringer og overdiagnosticering (5-10%) af raske kvinder.

Målet med screening for cervixcancer er at: 1) opspore forstadierne, før de bliver invasive, 2) opnå den størst mulige sikkerhed for kvinder for de lavest mulige udgifter for samfundet og 3) minimere stigmatisering af raske kvinder.

Opfølgningen af kvinder med konstateret dysplasi hænger nøje sammen med læsionens naturhistorie, således at førstegangs let dysplasi bliver kontrolleret cytologisk, mens persisterende let dysplasi og sværere grader af dysplasi henvises direkte til speciallægeundersøgelse med kolposkopi og biopsitagning. Det diskuteres stadig, hvorledes man mest hensigtsmæssigt skal behandle kvinder med »sub«-dysplastiske forandringer (atypierne). Knudsen et al (1) undersøgte bl.a. betydningen af at aldersdifferentiere opfølgningen af kvinder med let dysplasi, og det fremgår heraf at der ikke er evidens for nytten af denne differentiering med den herskende rent morfologiske eller mikroskopiske undersøgelse.

Siden George Papanicolaou introducerede Pap smear, har den eksfoliative cervikale cytologi været det væsentligste diagnostiske redskab ved påvisningen af forstadierne til cervixcancer.

I løbet af de seneste 10-15 år er det blevet tiltagende overbevisende, at infektion med human papillomvirus (HPV) er en stærkt medvirkende årsag til cervixcancer. Der findes i dag mere end 100 forskellige HPV-typer, hvoraf nogle betegnes som højrisikotyper (onkogene), mens andre er lav-risikotyper, der er nonkancerogene og alene forbundne med almindelige genitale kondylomer.

Prævalensen af HPV hos normale kvinder er afhængig af, hvilken population der undersøges, men ligger blandt yngre, danske kvinder på ca. 15% (2). Livstidsrisikoen for en genital HPV-infektion ligger på omkring 80%, hvilket sammenholdt med den relativt beskedne prævalens betyder, at de fleste HPV-infektioner er overgangsfænomener og kortvarige. Samtidig viser adskillige undersøgelser en stigende HPV-prævalens hos kvinder med tiltagende grader af dysplasi fra 40% til 50% hos de allerletteste grader af prækankrose til op mod 90% ved svær dysplasi eller CIS.

I betragtning af den ikke helt ubetydelige falsk negativ- og falsk positiv-rate i den rent cytologiske diagnostik, er det derfor ikke uforståeligt, at man har overvejet, om HPV-DNA-testing kunne være værdifuld, dels i den primære screeningssammenhæng, og dels som opfølgning af kvinder med »atypi« og let dysplasi.

De seneste undersøgelser tyder på, at HPV-testing kunne være en fordel ved opfølgning af kvinder med atypi pga. høj sensitivitet for en underliggende svær epiteldysplasi og CIS, mens kvinder med let dysplasi har høj prævalens for HPV, og derfor er en mindre velegnet gruppe til opfølgning med HPV-testing. Meget taler for, at en kombination af cytologisk screening og HPV-DNA-test kunne være en fordel ved udredningen og opfølgningen af kvinder med de letteste celleforandringer, i hvert fald i de yngre aldersklasser.

Uden at gå i dybden med de mange både praktisk-tekniske og økonomiske problemer et sådant undersøgelsesprogram vil medføre, kan det i dag konstateres, at den i snart 20 år fremherskende rent cytologiske undersøgelsesmetode i screeningen og opfølgningen af kvinder med lette celleforandringer i de kommende år radikalt vil ændre karakter i henhold til ovenstående. Det kan dog ikke ganske udelukkes, at hele screeningsprogrammet i de kommende år overhales af evt. profylaktisk vaccination mod HPV, men betydningen heraf er endnu uklar.