Skip to main content

Opioidepidemi får amerikanske læger til at justere på behandling

Titusinder af amerikanere dør årligt af sygelig afhængighed af stærkt smertestillende medicin.
Et lille udsnit af fentanyl og andre designerstoffer, som blev beslaglagt af den amerikanske grænsekontrol i 2017. Foto:  Kris Grogan
Et lille udsnit af fentanyl og andre designerstoffer, som blev beslaglagt af den amerikanske grænsekontrol i 2017. Foto: Kris Grogan

Regner Hansen, RegnerH@globuzz.dk

2. maj 2019
11 min.

Noget smukt syn var det ikke just, da byen Falmouth på Cape Cod blev genstand for et indslag i en landsdækkende amerikansk nyhedsudsendelse i oktober 2017.

Et tv-hold fra NBC Nightly News kunne berette fra East Falmouth Elementary School, hvordan det epidemiske misbrug af lægeordineret stærkt smertestillende medicin, opioider, er en særlig plage på halvøen Cape Cod, som ligger i det nordøstlige USA.

Cape Cod var ellers kendt for maleriske træhuse og fyrtårne plus storslåede strande, gengivet af Edward Hopper. Og for at være residens for velhavere i sommermånederne, heriblandt Kennedy-klanen.

Nu handlede historien fra Cape Cod i stedet om, at 12 forældre til børn i underskolen i den østlige ende af Falmouth var døde af en overdosis af opioider.

Tv-indslaget var samtidig en påmindelse om, at opioidepidemien er massiv og har et fast greb i den hvide middelklasse. Ifølge officielle tal er over 700.000 døde i USA af en medicinoverdosis siden 1999 – året, der sættes som epidemiens start. Det er et dødstal, der overstiger antallet af faldne amerikanere i anden verdenskrig, Koreakrigen og Vietnamkrigen tilsammen.

Hvide fra middelklassen er særlig ramt af opioider-epidemien. En medvirkende årsag er, at læger ubevidst er mere optaget af at tilse og udskrive medicin til hvide patienter end til patienter fra befolkningsmæssige mindretal. Det viser en undersøgelse fra Californien, der er offentliggjort i det lægevidenskabelige tidsskrift JAMA Internal Medicine.

Epidemien har givet os et bevis for, at nogle af de fremgangsmåder, som vi anvendte, og som vi var bragt til at tro var til gavn for patienterne, er metoder, som kan få utilsigtede konsekvenser. Alan Schwartzstein, praktiserende læge, AAFP-talsmand

Øget bevidsthed om risici

Spørgsmålet er, hvilken lære amerikanske læger har draget efter 20 år med epidemien? Hvordan holder lægerne nu balancen mellem at opfylde deres hippokratiske løfte om at vise patienterne omsorg – i dette tilfælde smertelindring – og på den anden side undgå at bidrage til, at de samme patienter opbygger en sygelig afhængighed af medicinen?

James O’Connor er midt i 60’erne og har været med hele vejen som praktiserende læge i Falmouth – de seneste år som partner i lægehuset Emerald Physicians.

»Der er kommet en øget bevidsthed om farerne ved opioider. Selv om jeg har haft en patient gennem lang tid og føler at kende vedkommende, og selv om patienten bevisligt vil få hjælp af stærkt smertestillende medicin, er jeg blevet mere på vagt over for, om jeg er med til at skabe en misbruger«, siger James O’Connor efter dagens konsultationer, og mens der bliver mørkt uden for klinikken.

Han fortæller om en patient, der havde et alvorligt rygproblem, men som ikke var parat til at få foretaget et indgreb, fordi han ville passe sin tømrervirksomhed. O’Connor blev ved med at udskrive smertestillende medicin, hvilket førte til afhængighed. Omsider var patienten indstillet på operation, og bagefter fulgte et år med ængstelse, inden patienten kom på afvænning og vristede sig fri af misbruget. Den smertestillende medicin i det specifikke tilfælde var OxyContin (det virksomme stof er oxycodon).

Netop OxyContin og medicinalfirmaet Purdue Pharmas aggressive markedsføring af præparatet beskrives som ophav til epidemien. Purdue Phama præsenterede OxyContin som en ny type stærkt smertestillende medicin, der stort set ikke var afhængighedsskabende, og brugte sideløbende enorme summer på reklamer, kampagner over for udvalgte grupper af læger, herunder uddeling af gaver, tårnhøje bonusser til salgsrepræsentanter og en gratis introduktionsperiode til patienter.

»Jeg er begyndt at give en patient med smerter en tidsplan for behandlingen. Så kan vedkommende mentalt indrette sig på, at det hører op igen med den stærke medicin«, siger James O’Connor.

Han tilføjer, at han har enkelte patienter, som han er fortsat med at udskrive stærkt smertestillende medicin til. Det er typisk meget gamle mennesker. At lade være ville efter hans opfattelse forringe deres livskvalitet markant.

Skærpede regler

Efterhånden som det blev klart, at uforholdsmæssigt mange amerikanere med knoglebrud, rygskader og andre læsioner fra arbejde eller fritidsaktiviteter endte med en sygelig afhængighed af opioider, har de føderale myndigheder og delstaterne skærpet reglerne for ordineringen af denne medicin. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC), som hører under sundhedsministeriet i USA og har ansvaret for folkesundhed, anbefaler at udskrive opioider i mindst muligt omfang.

Hertil kommer, at flere delstater har indført egne regler. Massachusetts – delstaten, hvor Falmouth og Cape Cod ligger – er i top 10 over afhængighed i USA. Her har lovgivning på initiativ af guvernøren medført, at patienters mulighed for at »shoppe rundt« blandt læger er begrænset, fordi alle læger nu har adgang til en oversigt over, hvad der er ordineret til den enkelte patient.

Det er også fastsat, hvor ofte en patient eventuelt skal have sin recept fornyet, og at dette i givet fald kun kan ske under et besøg hos lægen.

Desuden har Massachusetts og en række andre delstater indført et totimers obligatorisk kursus for læger hvert år, hvor de bliver oplyst om de medicinske implikationer af opioidepidemien.

Stramningerne har virket i den forstand, at over halvdelen af lægerne har skåret ned på ordineringen af opioider, og tæt på hver tiende er helt ophørt med at udskrive den stærke medicin og benytter alternativer. Det viser en landsdækkende undersøgelse, som blev udført for avisen Boston Globe af SERMO, det globale netværk for læger.

Der findes et markant mindretal af læger i USA, der mener, at pendulet er svinget for langt tilbage. I SERMO-undersøgelsen svarede over en tredjedel, at begrænsningen i ordineringen rammer patienter med kroniske smerter. Blandt de åbenmundede kritikerne er Ruth Potee, som driver en lægepraksis i Greenfield i det centrale Massachusetts.

»80-85 pct. af patienterne får opioider på grund af kroniske smerter, og selv om det er vanedannende, giver det ikke problemer, fordi de ikke er sygeligt afhængige. Det er mange, der på den måde får en vis lindring. Kun en mindre del er sygeligt afhængige, og dette element bliver overset«, siger Ruth Potee.

»Alle er lige sårbare«

Men der er også læger, der mener, at mekanismerne i opioidepidemien er ikke fuldt forstået i lægekredse og sundhedssektoren endnu. Nogle af dem er samlet i organisationen PROP, som arbejder for at mindske antallet af opioidrelaterede dødsfald gennem en »ansvarlig« ordinering af opioider.

»Opioider kan være afgørende medicin til terminale patienter, og de kan også være vigtige lige efter en operation eller en alvorlig ulykke i få dage. Men opioider såsom OxyContin er en rigtig dårlig løsning til at lindre kroniske smerter, hvis de tages kontinuerligt. Patienten bliver fysiologisk afhængig af det efter kort tid, oplever behov for højere doser og får stadigt sværere ved at stoppe«, siger Andrew Kolodny, lægevidenskabelig forsker og daglig leder af PROP.

Han tilføjer, at smertesymptomerne endda kan tage til i takt med øget brug – hvad der er kendt som hyperalgesi.

»Alle er lige sårbare«, siger Andrew Kolodny og opponerer således imod forsøget på at skelne mellem »gode« og »dårlige« patienter.

Hver 12. amerikaner skønnes ifølge National Institutes of Health, et lægevidenskabeligt organ under sundhedsministeriet i USA, at have stærke smerter, og Kolodny mener, at behandlingen bør være bestemt af, hvad der forårsager smerterne. Blandt viften af muligheder er fysioterapi, massage, fysisk aktivitet, akupunktur, kognitiv terapi og – om nødvendigt – smertestillende medicin, der ikke er opioider.

Håndteringen af opioider er blevet bedre, lyder Andrew Kolodnys dom, og læger er blevet mindre påvirkelige over for medicinalselskabers PR. Der er regler for at undgå interessekonflikter. Men han fastslår, at der stadig er et usundt forhold mellem medicinalselskaber og politikerne i Kongressen, hvilket skyldes Big Pharmas pengebidrag til kampagner forud for valg. Konsekvensen er, at reguleringen fortsat er for slap.

Han skimter et håb i, at 41 af de 50 amerikanske delstater er gået sammen om at sagsøge Purdue Pharma og syv andre producenter og distributører af opioider for vildledning om medicinens gavnlige virkning. Purdue Pharma erklærer, at selskabet »hverken skabte eller forårsagede opioider-epidemien«. Senest har flere hundrede amter og byer indledt et kollektivt søgsmål mod Sackler-familien, som står bag Purdue Pharma. Sackler-familiens personlige formue anslås i øvrigt til 13 milliarder dollars (86 milliarder kroner).

Ortopædkirurg trapper ned

Paul Dimond er ortopædkirurg med egen klinik i en lav træbygning i Falmouth. Han erindrer, hvordan det blev indskærpet af lokale sundhedsmyndigheder for 20 år siden, at læger skulle lindre smerter, uanset hvad der skulle til. En læge risikerede at få en påtale, hvis patienter gav en lav karakter.

»Jeg havde dengang 1-2 patienter årligt, der blev afhængige af stærkt smertestillende medicin,« siger Paul Dimond.

Det relativt store problem med opioider på Cape Cod forklares med en historisk rundhåndet ordinering af smertestillende medicin, uanset om det var til velstående sommergæster eller til den fastboende befolkning, hvoraf en del arbejder med håndværk og service. Mange misbrugere er midaldrende.

Paul Dimond fremhæver et øget fokus på konsekvenserne, skrappere regulering og bedre operationsteknikker som årsager til, at han bruger opioider i langt mindre omfang nu.

Han er bevidst om, at han kun har ansvaret for en patient i forbindelse med det kirurgiske indgreb. Derefter ender patienten atter hos sin praktiserende læge. Det kunne være James O’Connor, kollegaen i Falmouth, som »ikke kan vende sig andre steder hen«.

Forsvar for lægens faglighed

På trods af praktiserende lægers nøglerolle er holdningen hos the American Academy of Family Physicians (AAFP), de amerikanske praktiserende lægers organisation, at det er mere rimeligt at rette blikket mod visse medicinalfirmaer som hovedårsag til opioidepidemien. Og lægerne har udviklet en vis skepsis over for medicinalfirmaers rosende omtale af egne præparater.

»Epidemien har givet os bevis for, at nogle af de fremgangsmåder, som vi anvendte, og som vi var bragt til at tro var til gavn for patienterne, er metoder, som kan få utilsigtede konsekvenser – tolerans, afhængighed, overdosis og død,« siger Alan Schwartzstein, officiel såkaldt AAFP-ordfører.

Schwartzstein har været praktiserende læge i en mindre by i Wisconsin i en årrække. Han oplyser, at han er holdt op med at ordinere OxyContin, og at mange kolleger formentlig heller ikke udskriver opioider eller kun gør det i en meget begrænset periode i forbindelse med en fraktur eller en operation.

»Vi forklarer patienten, at det er for at undgå noget værre – afhængighed. Patienten går til lægen for at få behandling, men også for at opnå tryghed«, siger Alan Schwartzstein og tilføjer, at der selvfølgelig altid skal være en åbning for, at patienten kan kontakte lægen, hvis forløbet ikke bliver som forventet.

Som AAFP-ordfører hilser han delstaters regulering velkommen, men han er ikke begejstret for de føderale retningslinjer fra CDC, fordi de antaster lægernes faglighed.

»Som praktiserende læger har vi et indgående kendskab til patienterne, og vi ved, hvad der er bedst for den enkelte«, siger Alan Schwartzstein.

Faktaboks

Opioider