Overforbrug af vitamin B 12 -præparater

I dette nummer af Ugeskriftet oplyser Anne-Mette Hvas et al , at antallet af plasma-cobalamin-analyser og forbruget af vitamin B12 -præparater i Danmark er mere end fordoblet, siden tilbuddet om plasma-methylmalonat (MMA)-bestemmelse blev indført i 1992 (1). Forfatterne påviser samtidig, at ordinationen af vitamin B12 varierer med næsten en faktor tre mellem de forskellige amter, hvilket næppe kan forklares ved regionale forskelle i forekomsten af vitamin B12 -mangel. Der er ingen tvivl om, at der er tale om et overforbrug af vitamin B12 -præparater, og der kan påpeges flere årsager hertil.

Bo Norberg efterlyser i dette nummer af Ugeskriftet en nordisk debat omkring definition og diagnostik af vitamin B12 -mangel samt valg af den rette administrationsform (2). Dansk Selskab for Intern Medicin (DSIM) har for nylig udarbejdet en konsensusrapport (3), hvori der er taget stilling til disse spørgsmål. De metabolisk relaterede analyser for B12 -mangel (MMA og plasma-homocystein [Hcy]) har ikke vist sig at være pålidelige som definitive markører. Et nedsat plasma-cobalamin er stadig en nødvendig forudsætning for at stille diagnosen B12 -mangel. Hvas et al anbefaler at supplere med MMA, hvis plasma-cobalamin er i »gråzonen« 125-250 pmol/l, og hvis MMA ligeledes befinder sig i en gråzone (0,29-0,75 μmol/l) anbefales det, at patienten genundersøges efter ca. et år. En sådan ekspekterende attitude må dog i høj grad afhænge af den kliniske situation. Forud for laboratorieundersøgelser har den enkelte patient således krav på en omhyggelig anamnese og objektiv undersøgelse, hvilket kan afsløre tilgrundliggende årsager såsom kostinsufficiens, perniciøs anæmi, ventrikelcancer eller intestinal malabsorption og evt. B12 -mangelrelaterede neuropsykiatriske symptomer.

I Sverige har man som omtalt af Bo Norberg en mangeårig tradition for peroral vitamin B12 -behandling fra diagnosetidspunktet. DSIM anbefaler parenteral behandling til opfyldning af vitamin B12 -depoterne med i alt 4-5 mg over 2-4 uger. Ved neuropsykiatriske symptomer anbefales hydroxocobalamin i dobbelt initialdosering, selv om dette ikke er evidensbaseret. Tilgrundliggende årsager må samtidig søges behandlet, herunder evt. korrektion af andre mangeltilstande. Den fortsatte vitaminbehandling afhænger af årsagen. Hos patienter med kostinsufficiens er det tilstrækkeligt at tilføre B12 oralt som kosttilskud, f.eks. i et kombineret vitamin- og mineralpræparat. Ved malabsorptionstilstande anbefales injektion af 1 mg vitamin B12 i.m. hver 2.-3. måned. Patienter med perniciøs anæmi kan som omtalt af Bo Norberg behandles med daglig oral højdosis cyanocobalamin, evt. kombineret med 5 mg folinsyre. I Danmark er der tradition for at sikre disse patienter med et parenteralt B12 -præparat, 1 mg hver 2.-3. måned.

Selv om DSIM med sin rapport (3) råder bod på den af Hvas et al efterlyste konsensus omkring diagnostik og behandling af vitamin B12 -mangel, vil der uundgåeligt være et overforbrug af vitamin B12 -præparater. Fraser et al (4) har således via en audit protocol -analyse påvist, at der blandt praktiserende læger i Leicestershire, Storbritannien, ordineres ca. 30% for meget vitamin B12 , dvs. at ordinationen sker på et utilstrækkeligt diagnostisk grundlag. Disse former for overflødige eller »roborerende« B12 -behandlinger vil formentlig yderligere finde udbredelse ved indførelse af svensk tradition med højdosis oral dispensation eller ved indførelse af multivitaminbehandling med folinsyre, B12 og B6 i forsøg på at sænke Hcy til imødegåelse af kardiovaskulær atero-sklerose (5). Ud over de økonomiske aspekter er der i dag ingen kendte bivirkninger forbundet med det omsiggribende overforbrug af vitamin B12 -præparater. Der vil til stadighed være brug for at minde om betydningen af en god anamnese og objektiv undersøgelse samt de nødvendige og tilstrækkelige parakliniske undersøgelser. Regional markedsføring af »løsrevne« laboratorieanalyser til påvisning af vitamin B12 -mangel medfører ikke alene et overforbrug af B12 -præparater, men også risiko for dårlig diagnostik og behandling.